Nüve Forum

Nüve Forum > akademik > Tıp Fakültesi > Premenopozal Dönem Anormal Uterin Kanamalı Hastalarda Bulguların Karşılaştırılması

Tıp Fakültesi hakkinda Premenopozal Dönem Anormal Uterin Kanamalı Hastalarda Bulguların Karşılaştırılması ile ilgili bilgiler


TARTIŞMA VE SONUÇ Anormal uterin kanama, jinekoloji polikliniklerine başvurunun en sık nedenlerinden biridir. Birçok benign nedene bağlı olmasının yanında, anormal uterin kanama, peri ve postmenopozal dönemde % 10 sıklıkta endometrium

Like Tree22Likes

Cevapla

 

LinkBack Seçenekler Stil
  #11  
Alt 23.09.09, 09:19
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.382
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Premenopozal Dönem Anormal Uterin Kanamalı Hastalarda Transvajinal Ultrasonografi, Sonohisterografi, Diagnostik Histeroskopi Ve Histopatolojik Bulguların Karşılaştırılması

TARTIŞMA VE SONUÇ
Anormal uterin kanama, jinekoloji polikliniklerine başvurunun en sık nedenlerinden biridir. Birçok benign nedene bağlı olmasının yanında, anormal uterin kanama, peri ve postmenopozal dönemde % 10 sıklıkta endometrium kanserinin habercisi olabilir(33).

Anormal uterin kanamanın nedeninin araştırılmasında invaziv ve non invaziv tanı yöntemleri kullanılmaktadır.

D&C günümüze kadar endometrial patolojilerin tanısında altın standart olarak kabul edilmiştir. Çoğunlukla genel anestezi gerektirmesi, kavitenin görülmeden körlemesine örneklenmesi, hasta toleransının az olması , en belirgin dezavantajlarıdır.

Leather ve arkadaşlarının 1991' de yapmış oldukları bir çalışmada, D&C yapılan hastaların % 60'ında kavitenin yarısından azının, % 16 ' sında ise dörtte birinden azının örneklenebildiği belirtilmiştir.

Stock ve Kanbour (26) yaptıkları bir çalışmada, histerektomi öncesi yaptıkları endometrial küretajlarda vakaların %16'sında kavite yüzeyinin %25'den daha az, %60'ında kavite yüzeyinin %8'inden daha az ve %84'ünde %75'den daha azının küretaj edilmiş olduğunu tespit etmişlerdir.

Güdücü ve arkadaşları (27) yaptıkları bir çalışmada, histeroskopi ile karşılaştırıldığında, endometrial küretajın sensivitesini %21,4 olarak bulmuşlardır. Yine benzer çalışmalarda endometrial poliplerin %50-85'inin endometrial küretaj ile atlanabileceği gösterilmiştir(28). Bunun nedeni olarak pedinküllü poliplerin küretle bulunmayacak kadar mobil olmaları ve sesil tabanlı poliplerin de çok fazla parçaya bölünmeleri nedeniyle patolojik olarak tanınmamaları olarak açıklanmıştır.

Ebstein ve arkadaşlarının çalışmasında D&C ile poliplerin %58'i, atipik hiperplazilerin % 60' ı ve endometrium kanserlerinin % 11'inde tanı konulamamıştır(65).
Histolojik tanı endometrial biyopsi ile de konulabilir (örn: pipelle örnekleme). Bu yöntem kullanılarak, servikal dilatasyona ihtiyaç duyulmadan örnekleme yapılabilmesi nedeniyle, hastalar tarafından daha iyi tolere edilir. Endometrium kanseri sıklıkla kaviteyi diffüz olarak tutar. Bu nedenle endometrial biyopsinin kanseri teşhis edebilme oranı yüksektir ve oranlar %67 ile %96 arasında değişir (31).

Ancak erken evrede endometrium kanseri fokal lezyonlar olarak da izlenebildiği için D&C ve biyopsinin yanlış negatiflik oranları yükselmektedir.

Chambers ve Chambers'ın 1992 'de yayınladıkları, 33 çalışmanın özetlendiği makalede; 13598 tane D&C ve 5851 tane endometrial biyopsinin karşılaştırılması yapılmıştır. Sonuçlar D&C' nin endometrial biyopsiye göre daha yüksek komplikasyon oranının olduğu, ancak tanı değerlerinin karşılaştırılabilir derecede benzer olduğunu göstermiştir(32).

D&C gibi, körlemesine yapılan endometrial biyopsinin de en büyük dezavantajlarından biri, endometrial polip gibi fokal patolojik lezyonları tanımada yetersiz kalışı ve yanlış negatiflik oranının yüksek oluşudur.

1869 yılında, ilk kez Pantaleoni' nin histeroskopu kullanmasıyla başlayan H/S, anormal uterin kanama yönetiminde önemini giderek artırmaktadır (Pantaleoni,1869). Bu yöntemin ofis şartlarında uygulanabilir olması, jinekoloğa, tanı ve tedaviyi yönlendirmede büyük kolaylık sağlar. Yüksek doğru tanı oranı ve hospitalizasyona gerek kalmadan uygulanabilmesi, H/S' nin, anormal uterin kanama tanısında, D&C' ın yerini almaya başlamasına neden olmuştur(51).

H/S hastalar tarafından iyi tolere edilir. Şüpheli endometrial lezyonlardan eş zamanlı biyopsi de yapılabilir oluşu, hem doğru tanı oranını artırmakta, hem de aynı seansta tedavi sağlamaktadır (48, 49).

Yapılan bir çalışmada, 276 hastada H/S ve eş zamanlı biyopsi ile D&C' ın sonuçları karşılaştırılmıştır. Her iki yöntemin de aynı sonucu verdiği hasta sayısı 223'tür (%80.8). H/S 44 hastada (%16) D&C' nin saptayamadığı intrauterin lezyonları saptamıştır. D&C ise sadece 9 hastada (%3.3) H/S ile belirlenemeyen patolojiyi saptamıştır (36).

Gebour ve arkadaşlarının, 2001 yılında yapmış oldukları bir çalışmada ise, endometrial polip tanı ve tedavisinde, küretajın yetersiz olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada, H/S ile polip saptanan 51 hastanın sadece 22' sinde (%43) küretaj sonucu polip gelmiştir (35).

Bu çalışmaların sonuçları birlikte değerlendirildiğinde, H/S' nin intrauterin patolojileri saptamada, D&C'a üstün olduğu şüphe götürmez bir gerçek olarak karşımıza çıkar.

Özellikle TVUSG ile ofıs H/S ve eş zamanlı endometrial biyopsi kombine edildiğinde elde edilen sonuçların, hastanın hospitalize edilerek H/S ve küretaj uygulanmasıyla elde edilen sonuçlarla benzer olduğu, Tahhir ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada belirtilmiştir (50).

Anormal uterin kanamalı hastalarda ileri tetkik ve invaziv tekniklerin kullanılmasının amacı, benign intrauterin patolojileri tespit etmek ve özellikle endometrium kanserinin tanısını doğru olarak koyabilmektir. Normal ve anormal endometrial yapıyı tanımada, H/S' nin duyarlılık, özgüllük, negatif prediktif değer ve pozitif prediktif değerleri sırasıyla; %94.2, %88.8, %96.3 ve %83.1 olarak tespit edilmiştir (34). Biz çalışmamızda duyarlılığı %88, özgüllüğü %65, PPD %69 ve NPD %76 olarak bulduk.

H/S, polipleri büyük doğruluk oranı ile saptamasına karşın, hiperplazi tespitinde yeterli değildir. Nitekim 2000 yılında yapılan bir çalışmada eş zamanlı endometrial biyopsi yapılmaksızın, H/S' nin endometrium kanserini tanımadaki duyarlılık ve pozitif prediktif değeri sırasıyla % 50.8 ve % 20.8 olarak bulunmuştur(40).

1998 yılında yayınlanan bir çalışmada endometrial hiperplazi ve kanseri tanımada H/S' nin D&C' a üstünlüğü araştırılmıştır. Retrospektif olan bu çalışmaya 373 hasta dahil edilmiştir. D&C'da tespit edilen 61 hiperplazinin sadece 32 (%52) tanesi H/S ile tespit edilebilmiştir. D&C ile kanser olarak tespit edilen 10 hastanın 8'i,
H/S'de hiperplazi (%80) ve 2'si (%20) kanser olarak rapor edilmiştir. İkiyüzdört
hasta histeroskopik olarak normal tespit edilmiş ancak bunların 23'ü D&C ile
hiperplazi tanısı almıştır. Çalışmanın sonucunda kanser ve hiperplazi tanısında altın standardın D&C olduğu ancak polip ve myomu tespitte H/S'nin daha effektif olduğu belirtilmiştir (59). Bizim çalışmamızda 93 hastanın 10'unda D&C de hiperplazi saptandı. Bu olguların 5'inde polip zemininde hiperplazi gelistiği tespit edildi. On hiperplazi olgusunun ancak 5'i H/S de saptanabildi.

Anormal uterin kanamalı hastalarda, etyolojide %46-74 oranında fokal lezyonların olduğu düşünüldüğünde, (41,44) yönetimde en cost-effective yöntem, H/S ve eş zamanlı endometrial biyopsi olarak karşımıza çıkmaktadır.

H/S sırasında oluşabilecek komplikasyonlardan en dramatik olanlarından biri, kanser hücrelerinin retrograd disseminasyonu ile peritoneal kaviteye transportudur. Retrospektif bulgular, sıvı bazlı H/S sonrası peritoneal hücre taşınması savını destekler niteliktedir. Ancak peritoneal yüzeylerde tespit edilen malign hücrelerin orijininin, periton mu olduğu, ya da H/S sırasında transportla mı ortaya çıktığı cevaplandırılamamaktadır. H/S sonrası L/T' lerde pozitif peritoneal sitoloji oranı %6.8 ve %17 olarak tespit edilmiştir (43;52). Ancak öncesinde H/S yapılmayan kanser hastalarında da peritoneal sitoloji oranı şaşırtıcı olarak %14.7 gibi bir değer çıkmıştır ki, sonuç bir öncekilerle benzerdir(37) .Randomize prospektif çalışmalar bu konuyu açıklığa kavuşturmada henüz yetersizdir.

Endometrial kalınlığın TVUSG ile ölçümü, intrakaviter anormallikleri saptamada kullanılabilen diğer bir tanı yöntemidir (Varner ve arkadaşları,1991). Çeşitli çalışmalarda, birçok endometrial kalınlık cut-off değerleri kullanılmıştır. Premenopozal hastalarda 8 mm ve postmenopozal hastalarda 2.5-4 mm'yı cut off deger alan calısmalar vardır (53,55,57,58). Postmenopozal hastalarda endometrial kalınlık ölçümünde düşük değerlerin cut-off olarak alınması yalancı pozitiflik oranında düşüşe yol açmaktadır (61).
Çalışmamızda premenopozal hastalarda intrakaviter anormallikleri saptamada TVUSG ile endometrıal kalınlık cut-off değerini 8 mm olarak saptadık.
Dijkhuizen ve arkadaşlarının, 1996 yılında yapmış oldukları çalışmada, premenopozal hastalar için cut-off değeri 5mm, postmenopozal hastalar için 3 mm alınmıştır. TVUSG' nin endometrial patolojileri, özellikle de fokal anormallikleri değerlendirmede, tanı değerinin düşük olduğunu ancak ilk basamak tanı metodu olarak kullanımının invaziv prosedürlere olan gereksinimi azaltacağı bıldırılmıstır(69).

1998 yılında Lawrens ve arkadaşlarının, yapmış oldukları bir çalışmada, postmenopozal hastalarda TVUSG ve endometrial biyopsi, fraksiyone küretajla birlikte yapılan diagnostik H/S ile karşılaştırılmıştır. Biyopsi ve TVUSG kombinasyonu postmenopozal kadınlarda anormal kanama tanısında etkili bulunmuştur. Bu iki tetkikin birlikte kullanımıyla elde edilen bulguların, küretaj-H/S ikilisinin sonuçları ile % 95 oranında benzer olduğu belirtilmiştir (67).

Anormal uterin kanama etyolojisinin tespitinde sonohisterografi (SHG), diğer bir tanı modalitesidir. SHG' nin fokal intrauterin patolojileri belirlemede, TVUSG'na belirgin derecede üstünlüğü vardır. İntrakaviter salin infüze edilip, TVUSG kullanılarak endometrial yüzeylerin daha ayrıntılı görüntülenmesi temeline dayanan SHG' nin tanısal değeri, H/S'ye yakındır. Ayrıca, diğer pelvik organların da aynı seansta görüntülenebilmesi, SHG'nin ek bir avantajıdır. SHG kullanımı, TVUSG'nin sensitivitesini %67'den %87' ye, spesivitesini ise % 89'dan %91'e, pozitif prediktif değerinı %88'den %92'ye, negative prediktif değerinı %71'den %86'ya yükseltir(46 ).

Laifer ve arkadaşlarının (29) 2002'de yaptıkları bir araştırmada, anormal uterin kanamalı 180 hastayı değerlendirmişler ve TVUSG ile herhangi bir intrauterin patoloji tespit edilmeyen hastaların %14'ünde SHG ile patolojik bulgular elde edilmiştir.

Premenopozal ve postmenopozal anormal uterin kanaması olan kadınlarda yapılan çalışmalar, TVUSGnın SHG ile karşılaştırıldığında, etkinlik açısından oldukça gerilerde kaldığını göstermektedir. Bu çalısmalarda ayrıca HS ile SHG karşılaştırıldığında intrakaviter lezyonların tespitinde her iki yöntemin doğruluk oranlarının birbirine yakın olduğu tespit edilmiştir (30).
Bartkowiak ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada, TVUSG, SHG, ve H/S' nin intrauterin patolojileri tanımadakı yeri araştırılmıştır. Yüzelli premenopozal ve postmenopozal hasta prospektif olarak değerlendirilmiştir. SHG'nin intrakaviter patolojileri tanımada TVUSG'den daha üstün olduğu, fokal patolojilerı saptamada ise, SHG'nın H/S ile benzer tanısal değere sahip olduğu belirtilmiştir (60). Biz de çalısmamızda fokal patolojileri tanımada SHG ile HS nın benzer tanısal değerlere sahip olduğunu bulduk.

İntrakaviter bir anomalinin, intramural yayılımının bilinmesi özellikle tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından oldukça faydalı tanısal bilgiler sağlar. Bu kapsamda H/S' den farklı olarak, SHG'de, yanlız endometrium değil, aynı zamanda myometrium da değerlendirilmekte ve submüköz bir fibroidin intramural tutulum derecesi belirlenebilmektedir. Myom yayılımlarının belirlenebilmesi ve klasifikasyonunda SHG, H/S' den daha üstün bir tanısal metoddur (62). Yöntemin ağrısız oluşu da, H/S' ye olan üstünlüğünü destekler (63). SHG, ayaktan hasta grubunda, özellikle diagnostik amaçlı H/S uygulama imkanı olmayan jinekologlar için önemli bir tanısal yöntemdir (64) .SHG, anormal kanamalı hasta triajında, olguların diagnostik veya operatif H/S'ye yönlendirilmesinde, ilk olarak tercih edilebilecek yöntemdir.
2005 yılında yayınlanan bir çalışmada, anormal uterin kanamalı hastalarda etyolojinin belirlinmesinde, SHG' nin etkinliği, endometrial biyopsi ve TVUSG ile karşılaştırılmıştır. Ellibir pre ve postmenopozal hasta değerlendirilmiştir. SHG ile tespit edilen fokal patolojilerin (12 polip ve myomun), 7'si D&C ile tespit edilebilmiştir. TVUSG ile SHG karşılaştırıldığında, TVUSG ile görülen tüm intrakaviter patolojiler SHG'de de izlenirken; SHG'de, TVUSG'de tespit edilemeyen 12 intrakaviter patoloji saptanmıstır. Sonuç olarak SHG'nin, fokal intrakaviter patolojileri tanımada TVUSG ve biyopsiden daha üstün olduğu, ancak polip ve myom haricinde hiperplazi gibi endometrial patolojileri tanımada yetersiz kaldığı tespit edilmistir (66).

Bazı araştırmacılar SHG'nin diagnostik değer ve güvenilirliğinin, H/S ile eşdeğer olduğunu ve SHG kullanıldığında diğer invaziv yöntemlere gerek kalmayacağını savunmaktadırlar ( 38). Diğer bir grup arastırmacı ise intrauterin patoloji tanısında H/S' nin tanısal değerinin daha üstün olduğunu düşünmektedir (45).
Çalışmamız sonucunda elde ettiğimiz istatistiksel veriler, anormal uterin kanamalı hastalarda intrakaviter patolojılerin saptanmasında D&C, H/S ve SHG' nin tanısal değer olarak birbirine yakın olduğunu göstermiştir. Hiperplazi, endometrit gibi endometrial patolojılerde D&C'ın tanısal önemi daha fazladır.

Diğer yandan histeroskopinin invaziv olması, pahalı olması, yakın tanı etkinliği olduğu gösterilen SHG' nin tercih sebebi olma nedenlerindendir. İntrakaviter patolojileri saptamada TVUSG ile karşılaştırıldığında SHG belirgin bir üstünlük göstermektedir. İnvaziv olmaması, poliklinik şartlarında uygulanabilirliği, güvenilir ve ucuz olması popülaritesini artırmaktadır. Ancak ne var ki polip ve myom gibi fokal patolojı harici hiperplazi gibi endometrial patolojilerde tanısal değeri oldukça kısıtlıdır. Genel olarak anormal uterin kanamalı hastalarda intrakaviter patolojilerin tanısında HS kadar etkin olduğunu gösterdiğimiz SHG'nın endometrial biyopsi eşliğinde uygulanmasının fokal patolojıler kadar diğer endometrial patolojilerı de saptamada etkili olacağını düşünmekteyiz.

Makale Yazarı
UZMANLIK TEZİ
Dr. SUNA SOĞUKTAŞ
Eklenmiş Dosya
Dosya tipi: pdf dr_suna_soguktas.pdf (308,5 KB (Kilobyte), 25x kez indirilmiştir)
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
Cevapla

Tags
anormal, bulguların, dönem, hastalarda, kanamalı, karşılaştırılması, premenopozal, uterin

Seçenekler
Stil

Yetkileriniz
You may not post new threads
You may not post replies
You may not post attachments
You may not edit your posts

BB code is Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-KodlarıKapalı
Trackbacks are Açık
Pingbacks are Açık
Refbacks are Açık



Bütün zaman ayarları WEZ +2 olarak düzenlenmiştir. Şu anki saat: 20:14 .