Nüve Forum

Nüve Forum > akademik > Tıp Fakültesi > Overlap Sendromu-Overlap Syndrome

Tıp Fakültesi hakkinda Overlap Sendromu-Overlap Syndrome ile ilgili bilgiler


[coverattach=1]Uyku bozukluklarında overlap sendromu (OVS); obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) ile kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım, kistik fibrozis veya interstisyel akciğer hastalığı birlikteliğinde kullanılan bir terimdir. KOAH ve OSAS

Like Tree8Likes
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra

Cevapla

 

LinkBack Seçenekler Stil
  #1  
Alt 15.11.09, 10:23
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Overlap Sendromu-Overlap Syndrome

[coverattach=1]Uyku bozukluklarında overlap sendromu (OVS); obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) ile kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım, kistik fibrozis veya interstisyel akciğer hastalığı birlikteliğinde kullanılan bir terimdir. KOAH ve OSAS birlikteliğine sık rastlanıldığı için OVS denildiğinde öncelikle bu iki hastalık akla gelmektedir. Hem OSAS hem de KOAH'da uykuda oksijenizasyon bozulur. Her iki hastalığın birlikte görüldüğü durumlarda ise oksijenizasyonda bozulma çok ciddi boyutlara ulaşır. Gece hipoksemileri hem uykunun yapısını bozar hem de her iki hastalıkta da ancak ileri dönemlerde görülmesi beklenen hipoksemiye bağlı komplikasyonların daha erken evrelerde görülmesine sebep olur. Bu makalede bazı akciğer hastalıkları ile uykunun etkileşiminden söz edilmiştir.

[coverattach=2]The term overlap syndrome (OVS) in sleep disorders is used to describe the association of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) with one of the following disorders: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), asthma, cystic fibrosis and interstitial lung diseases. Because OSAS and COPD are seen together frequently, the term of OVS is often used for OSAS associated with COPD. In both OSAS and COPD, some abnormalities on the level of oxygen saturation occur during sleep. These abnormalities are much more serious in the OVS. Oxygen desaturation destroys the architecture of sleep and leads to the complications due to hypoxemia, which are normally seen in the late stage of each disease, occur in early stage. In this review, interaction of sleep and some of the lung diseases was discussed.

Oğuz KÖKTÜRK*, Bülent ÇİFTÇİ**
* Gazi üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
Eklenmiş Resim
Dosya tipi: jpg Overlap Syndrome.jpg (18,6 KB (Kilobyte), 32x kez indirilmiştir)
Dosya tipi: jpg Overlap Syndrome1.jpg (16,9 KB (Kilobyte), 24x kez indirilmiştir)
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #2  
Alt 15.11.09, 10:24
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Overlap Sendromu-Overlap Syndrome

"Overlap" terimi, birbirleri ile ilişkili olan ve bir araya geldiklerinde farklı özellik gösteren klinik durumlar için kullanılır. uyku bozukluklarında ise overlap sendromu (OVS), obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS)'nun kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım, interstisyel akciğer hastalığı (lAH) ve kistik fibrozis gibi akciğer hastalıkları ile birlikteliği için kullanılan bir terimdir. Ancak en sık birlikteliğin KOAH'la görülmesi nedeniyle OVS denildiğinde daha çok OSAS + KOAH birlikteliği anlaşılmaktadır (1,2).
OSAS ve akciğer hastalıkları birlikteliğine geçmeden önce konuyu daha anlaşılır kılabilmek için uykunun solunum üzerine etkileri anlatılmıştır.
UYKUDA SOLUNUM
Solunum, uyanıklık ve uykuda istemli ve otono-mik sistemler olmak üzere iki bağımsız sistem tarafından kontrol edilir. uyanıklık sırasında her iki sistemde çalışır. uyku sırasındaki solunum ise tamamen medulladaki solunum kontrol merkezinin otonomik ritmine bağlıdır. Normal kişilerde gerek NREM gerekse REM uykusunda tidal volüm, alveoler ventilasyon, kan gazları, solunum hızı ve ritminde belirgin değişiklikler görülür (Tablo 1) (3,4).
Ventilasyondaki Değişiklikler
NREM uykusunda dakika ventilasyonu tidal vo-lümdeki azalmaya bağlı olarak %5-10 oranında (0.5-1.5 L/dakika) azalır. REM uykusunda ise solunum oldukça değişkendir ve bu azalma özellikle yoğun göz hareketlerinin görüldüğü fa-zik REM döneminde %40'lara varacak kadar belirgindir. uyku sırasındaki bu alveoler hipoventi-lasyondan, bazal metabolizma hızı, uyanıklık uyaranlarının kaybolması, üst solunum yolu (ÜSY) rezistansında artış ve azalmış kemosensi-tivite sorumlu tutulmaktadır. Bu faktörlerin üzerine REM uykusunda, santral solunumsal uyarının ve solunum kasları tonusunun azalması da eklenince hipoventilasyon çok daha belirgin hale gelmektedir.
Kan Gazlarındaki Değişiklikler
uyku sırasında alveoler ventilasyonda azalma sonucu PaCO2 2-8 mmHg kadar yükselir, PaO2 3-10 mmHg ve SaO2 %1-2 kadar azalır.
Solunum Hızı ve Ritmi
uykunun ilk 10-60 dakikasında uyanıklık ve NREM evre 1-2 arasında sık geçişler görülür. Solunum düzensizdir ve Cheyne-Stokes solunumuna benzer şekilde tidal volümde azalma ve artmalar izlenir. NREM evre 3-4'ün başlaması ile solunum düzenli hale gelir ve tamamen otono-mik sistemin kontrolü altındadır. REM uykusunda ve özellikle fazik REM'de ise solunum tekrar düzensiz hale gelir, tidal volüm azalır, hızlı ve yü-zeyel solunum gözlenir. Bu değişikliklerin nedenleri; uyanıklık uyaranlarının kaybı, kemosen-sitivitenin azalması ve transiyen arousallar olarak sıralanabilir.
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #3  
Alt 15.11.09, 10:25
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Overlap Sendromu-Overlap Syndrome

Kemosensitivite
uykunun tüm evrelerinde hem hipoksik hem de hiperkapnik ventilatuvar yanıtlar azalır. Hiper-kapnik ventilatuvar yanıtta NREM dönemindeki %20-50'lere varan azalma REM döneminde daha da belirginleşir.
Metabolizma
uykunun başlangıcında metabolizma hızla yavaşlar ve sabaha karşı (05.00 civarında) tekrar hızlanmaya başlar. uyku sırasındaki metabolizma hızına paralel olarak ventilasyon da azalır.
Fonksiyonel Rezidüel Kapasite
uyku sırasında supin pozisyonu ve REM döneminde solunum kasları hipotonisi nedeniyle fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) azalır.
Arousal Yanıtı
uyku sırasında hiperkapni hipoksemiden daha güçlü bir arousal stimülanıdır. PaCO2'de 6-15 mmHg'lık artış arousala neden olurken, SaO2'nin normal bir kişide %75'e kadar düşmesi gereklidir.
Görüldüğü gibi uyku, solunum sisteminde rezistansın arttığı, solunum hızı ve ritminin bozulduğu, kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı, kan gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı, sonuç olarak solunum sisteminin zarar gördüğü bir dönemdir (1).
Sağlıklı kişilerde bile uykuda bu olumsuz değişiklikler yaşanırken, bazı obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarındaki uyku sorunları bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açmaktadır.
I. KOAH ve UYKÜ
uyku ile ilişkisi en çok araştırılan akciğer hastalığı KOAH'dır. "American Sleep Disorders Association (ASDA)"ın uluslararası uyku bozuklukları sınıflamasında (ICSD) 84 tane uyku ile ilişkili hastalık tanımlanmıştır. KOAH bu hastalıklar arasında medikal/psikiyatrik uyku bozuklukları grubunda 490-494 kodu ile yer almaktadır (5).
KOAH'lı hastalardaki uyku sorunları içinde, gerek sık görülmesi gerekse morbidite ve mortali-teyi arttırması nedeniyle en önemli olanı noktür-nal oksijen desatürasyonudur (Tablo 2) (1,6-9).
Tablo 2. KOAH'da uyku sorunları.
• Noktürnal oksijen desatürasyonu
• Uyku kalitesinin azalması
• KOAH-OSAS birlikteliği (overlap sendromu)
• Noktürnal öksürük
• İlaçların yan etkileri
Noktürnal Oksijen Desatürasyonu (NOD)
KOAH'lı hastalarda NOD'nin varlığı 1970'li yıllardan beri bilinmektedir. uykunun özellikle REM döneminde görülen desatürasyonun; KOAH'ın doğal progresyonunun bir sonucu mu olduğu, bazı KOAH'lılarda olduğu gibi vücut veya göğüs duvarı morfolojisinden mi kaynaklandığı, yoksa ventilasyonun kontrolü veya gaz değişiminde bir fonksiyonel bozukluk sonucu mu geliştiği hala tartışma konusudur.
KOAH'lı hastalarda görülen NOD'nin tipik paterni; önce NREM döneminde oksijen satürasyo-nunda %3-5'lik dalgalanmalar ve ardından REM döneminde %10-50'ye varan büyük düşüşler şeklindedir ve birkaç dakikadan başlayıp yarım saat veya daha fazla sürebilir. uyku sırasında oksijen satürasyonundaki düşme maksimal egzersiz sırasında saptananın yaklaşık iki katı kadardır. Oksijen satürasyonunda en büyük düşüşler sabah saat 05.00-07.00 arasındaki en uzun REM döneminde görülür. Aslında noktürnal desatü-rasyon REM uykusuna spesifik değildir. NREM uykusunda ve özellikle hafif uyku döneminde de (NREM 1 ve 2) görülebilir. Ancak bu desatüras-yonların REM döneminde görülenler gibi derin olmadığı ve süresinin çoğunlukla birkaç dakika ile sınırlı kaldığı, bazen bir dakikadan bile az sürdüğü vurgulanmaktadır.
üykuda kaydedilen oksijen satürasyonu paterni tipiktir. Özellikle REM döneminde derin, ince "spike" desatürasyonlar (çivi paterni) izlenir (Şekil 1).
uykuda görülen geçici desatürasyon epizodları daha çok bronşitik tip KOAH'lı hastalarda görülmektedir. Bu desatürasyon paterninin özellikle belirgin gündüz hipoksemisi (PaO2 < 60 mmHg) ve hiperkapnisi (PaCO2 > 45 mmHg) olan ağır dereceli KOAH'lılar için karakteristik olduğu
vurgulanmıştır. Ancak gündüz hipoksemisi olmayan veya hafif gündüz hipoksemisi olan KOAH'lılarda da NOD oldukça sıktır ve çoğunda orta dereceli desatürasyon saptanır.
Gündüz hipoksemi düzeyi ile uykuda oksijen de-satürasyonu derecesi arasında güçlü bir ilişki mevcuttur. Gerçekten uyanıkken hipoksemisi en fazla olanlarda uyku sırasında da en derin hipok-semi meydana gelir.
Bu hastalarda sıklıkla gözlenen hipopneler, muhtemelen alveoler hipoventilasyon ile sinonimdir ve çoğu azalmış solunum çabası ile ilişkilidir. Ancak OSAS'da görülen obstrüktif hipop-nelerden oldukça farklıdır. Çünkü burada artmış solunum çabası izlenir.
Son yıllarda dikkatler gündüz PaO2 değeri 60 mmHg'nın üzerindeki noktürnal desatürasyonu olan hastalara çevrilmiştir. Gündüz PaO2 değeri 55 mmHg ve altındaki hastalara zaten devamlı oksijen tedavisi önerildiği için noktürnal desatü-rasyonları da önlenmektedir. Asıl risk altındaki grup gündüz hipoksemisi olmayan veya hafif dereceli hipoksemisi olan olgulardır. Hafif dereceli gündüz hipoksemisi olan KOAH olgularında yaptığımız bir çalışmada, 46 hastanın 20(%43.5)'sin-de NOD gelişmiştir. Nonapneik desatürasyonun beklenenin üstünde olduğu, gündüz PaO2 ve Pa-CO2 değerlerinin de noktürnal desatürasyonu yansıtan gündüz parametreleri olabileceği gösterilmiştir (10).
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #4  
Alt 15.11.09, 10:29
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Overlap Sendromu-Overlap Syndrome

Noktürnal Oksijen Desatürasyonu Nedenleri
KOAH'lı hastalarda NOD gelişiminde çeşitli faktörler rol oynayabilir. Ancak ilk iki mekanizma özellikle önemlidir (1,6-9,11-16).
a. Alveoler hipoventilasyon: KOAH'da NOD'nin esas nedeni alveoler hipoventilasyondur. Artmış PaCO2 veya transkütanöz PaCO2 veya azalmış ventilasyon ile gösterilir. Sağlıklı yetişkinlerde de uykuda PaO2'de hafif azalma gözlenir. KOAH'lı olgularda ise çeşitli faktörler noktürnal oksijen satürasyonunda daha önemli düşüşlere neden olur. Bu faktörler;
• Hipoksi ve hiperkapniye bağlı olarak kemo-sensitivitenin azalması sonucu solunum uyarısının azalması.
• uykuda ÜSY rezistansının artması. Böylece fizyolojik ölü boşluğun önemli ölçüde arttığı amfizem gibi hastalarda tidal volümde herhangi bir azalma, solunum hızı arttırılarak kompanse edilmedikçe belirgin alveoler hipoventilasyon ile sonlanır.
• Fazik REM uykusunda solunum kaslarının ak-tivitesinin azalması. Özellikle hiperinflasyon gelişmiş KOAH'lılarda tidal volümü arttırmak için sıklıkla yardımcı solunum kaslarına ihtiyaç duyulur. REM uykusunda bu kas aktivitesinin kaybı önemli hipoventilasyona ve sonuçta desatü-rasyona neden olur. REM uykusunda majör aktif solunum kası olan diyaframın aşağı itilmesi yetersiz ventilasyona neden olur. Bu durum aynı zamanda neden KOAH'lı hastaların uykuda, fibrotik akciğer hastalarına kıyasla daha hipokse-mik olduklarını da açıklamaktadır.
• REM uykusunda alveoler ventilasyonun uyanıklığa kıyasla %40 daha düşük olduğu tahmin edilmektedir. Çünkü KOAH'lı hastalardaki artmış fizyolojik ölü boşluk ve hızlı-yüzeyel solunumun, normal kişilere kıyasla alveoler ventilas-yonda daha fazla azalmaya yol açması beklenir. Bu hastalarda artmış ölü boşluk nedeniyle tidal volümdeki azalma daha büyük derecede alve-oler hipoventilasyona neden olmaktadır.
• Oksihemoglobin ayrışım eğrisinin şeklinden anlaşılacağı üzere, eğrinin dik kısmından başlayan hastalarda oksijen desatürasyonu daha büyük olacaktır. Bu nedenle, uyanıkken daha düşük PaO2 değerlerine sahip olanlarda, uykuda daha belirgin desatürasyonlar izlenir.
b. Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) dengesizliği:
V/Q dengesizliğinin KOAH'lı hastalarda REM uykusundaki hipokseminin majör nedenlerinden biri olduğu ileri sürülmektedir. Ancak katkısının küçük olduğunu savunanlar da vardır. Çünkü mevcut teknoloji ile uykuda değişken durumlarda bunun ölçümü zordur. Bu olay genellikle azalmış mukosiliyer klerens ve azalmış FRC ile açıklanmaktadır.
c. Fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma:
Sağlıklı kişilerde de REM uykusunda FRC'de anlamlı düşme saptanır. Astımlı hastalarda uyku sırasında solunum kasları tonusunda azalma nedeniyle FRC'nin de düştüğü saptanmıştır. KOAH'lılarda da benzer şekilde FRC değişikliği olduğu tahmin edilmektedir.
d. KOAH-OSAS birlikteliği: OVS'li olgularda tek başına KOAH veya OSAS'a kıyasla daha belirgin ve özellikle REM uykusunda derin oksijen desatürasyonları saptanmaktadır. Bu konu ayrı bir başlık altında ele alınmıştır.
Özetle; KOAH'lılarda uykuda görülen oksijen desatürasyonu esas olarak alveoler hipoventi-lasyon ve V/Q dengesizliğinin kombine etkisi ile açıklanmaktadır. Ancak hakim olan mekanizma alveoler hipoventilasyondur.
Noktürnal Oksijen Desatürasyonu Sonuçları
KOAH'lı hastalarda uyku sırasındaki hipoksemi-nin kardiyovasküler, hematolojik ve nörolojik sistemler üzerine sekonder etkileri olabilir (1,6-16).
a. Uyku kalitesinin azalması: Semptomatik olarak veya elektroensefalografi (EEG) kayıtları ile değerlendirildiğinde KOAH'lıların uyku kalitesinin sağlıklı kişilere kıyasla oldukça kötü olduğusaptanmıştır. Bununla beraber bu hastalarda gündüz uyku hali konusunda objektif kanıtlar saptanmamıştır.
KOAH'lı hastalarda spesifik olarak çalışılmamakla beraber, uyku bölünmesinin anlamlı nö-ropsikolojik değişikliklere yol açtığı ve bunun yaşam kalitesi değerlendirmeleri ile korele olduğu bilinmektedir. Noktürnal desatürasyonun nöropsikolojik etkileri ve gündüz hipoksemisinin olmadığı durumlarda yaşam kalitesi değerleri ise henüz çalışılmamıştır.
b. Pulmoner hipertansiyon: Ağır dereceli KOAH'lılarda uykuda sıklıkla gözlenen oksijen desatürasyonu, pulmoner vazokonstrüksiyona ve sonuçta pulmoner arter basıncı (PAP)'nın yükselmesine neden olmaktadır. Invaziv girişimler olması ve uyku kalitesine etkileri nedeniyle KOAH'lı olgularda yapılan uykuda pulmoner hemodinami çalışmaları az sayıda olmakla birlikte, bu hastalarda uyanıklık ve uyku arasındaki PAP değerleri farkının 25 mmHg'ya kadar yükselebileceği ve uyku sırasındaki SaO2 ve PAP değerlerinin oldukça korele olduğu gösterilmiştir.
Ancak bu çalışmaların hemen tamamı gündüz pulmoner hipertansiyonu da olan ağır dereceli KOAH'lılarda yapılmıştır. Önemli olan gündüz hipoksemisi olmayan veya hafif dereceli hipok-semisi olan olgularda noktürnal pulmoner hipertansiyon (PHT) epizodlarının ileride kalıcı PHT'ye neden olup olmayacağıdır. Bu hipotez henüz ispatlanmamıştır. Ancak hafif dereceli gündüz hipoksemisi olanların bile, ileride kalıcı PHT gelişimi konusunda artmış riske sahip oldukları ileri sürülmektedir.
c. Polisitemi: Gündüz hipoksemisi polisiteminin iyi bilinen bir nedenidir. Ancak noktürnal desatürasyonun bu konudaki etkisi henüz tam olarak gösterilememiştir. Yapılan çalışmalarda izole noktürnal desatürasyonun polisitemi gelişimi için yeterli olamayacağı, gündüz hipoksemisinin de gerekli olduğu ileri sürülmektedir. Bu görüş bazı çalışmalarda KOAH'lı olgularda eritropoietin üretimi ile de desteklenmiştir.
Noktürnal desatüratörler, nondesatüratörlere kıyasla anlamlı derecede daha yüksek eritrosit kütlesine sahiptir. Bunun nedeni noktürnal desa-türatörlerde gündüz oksijenizasyonunun anlamlı derecede daha kötü olmasıdır.
Fitzpatric ve arkadaşları, geceleyin uyku sırasında eritropoietin düzeyi artışını yalnızca gündüz PaO2 düzeyleri 45 mmHg'nın altında ve ağır dereceli noktürnal hipoksemisi olan hastalarda saptamışlardır. Bu da göstermektedir ki; noktürnal desatüratörler ve diğerleri arasındaki gündüz oksijenizasyon farkları, eritrosit kütlesi arasındaki farkları açıklamaktadır.
d. Kardiyak aritmiler: KOAH'lı olguların bazılarında uykuda taşikardi, bazılarında ise aritmiler saptanmıştır. Flick ve Block, özellikle sabah saat 03.00-05.00 arasında sık supraventriküler ve ventriküler prematüre atımlar gözlemişlerdir.
Shepard, KOAH'lı olguların %60'tan fazlasında ventriküler prematüre atımlar saptamış ve bunların özellikle oksijen desatürasyonu belirgin olan (SaO2 < %80) olgularda olduğunu vurgulamıştır. Derin hipoksemi nedeniyle ciddi aritmiler ve miyokardın oksijen ihtiyacının artması uyku sırasındaki ani ölümleri açıklayabilir. Ancak kardiyak aritmilerin gerçek sıklığı ve klinik önemi konusu henüz tam olarak aydınlatılamamıştır.
e. Koroner dolaşım ve miyokard üzerine etkileri: Shepard ve arkadaşları NOD epizodlarının miyokardın oksijen ihtiyacını arttırdığını saptamışlardır. KOAH'lı olguların %30'unda uyku sırasındaki maksimal miyokard kan akımı ihtiyacının gündüz maksimal treadmill egzersizi sırasındaki ihtiyacını aştığını göstermişlerdir.
Bu sonuçlarda KOAH'lılarda uyku sırasında koroner dolaşımla ilgili bir hipoksemik stresin olduğunu ve bunun da noktürnal mortaliteyi arttırabileceğini göstermektedir. Ancak noktürnal hi-pokseminin KOAH'lı olgulardaki mortalitenin direkt bir nedeni olup olmadığı da tartışmalıdır.
f. uyku sırasında ölüm: KOAH'da, özellikle hipoksemik ve CO2 retansiyonu olanlarda gece ölümleri daha sıktır. uykunun özellikle REM döneminde hipokseminin artışı, PAP'de geçici yükselmeler ve ciddi kardiyak aritmiler ile hastalar kaybedilmektedir. Oysa gece boyunca verilecek oksijen tedavisiyle bu tablonun da önüne geçilebileceği ileri sürülmektedir.
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #5  
Alt 15.11.09, 10:30
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Overlap Sendromu-Overlap Syndrome

KOAH-OSAS Birlikteliği
Obstrüktif uyku apne sendromu oldukça sık görülen ve yetişkin popülasyonun %1-5'inde saptanan bir hastalıktır. Aynı şekilde KOAH da sık görülen ve mortalitesi en yüksek akciğer hastalıklarından biridir. Sık görülmeleri ve her iki hastalığın bilinen risk faktörlerinin benzer olması nedeniyle bazı kişilerde bu hastalıkların birlikte görülmesi mümkündür (1,6,9).
KOAH hastalarında nonapneik NOD'nin varlığı bilinen bir gerçektir. Ancak overlap sendromu (OVS) adı verilen KOAH ve OSAS birlikteliğinde hipokseminin daha belirgin olduğu ve daha ciddi kardiyopulmoner fonksiyon bozukluğuna yol açtığı ileri sürülmektedir. Üstelik hafif veya orta dereceli hava yolu obstrüksiyonu ve hafif dereceli hipoksemisi olan olgularda bile OSAS birlikteliğinin kötü prognoza işaret ettiği ve hastalığın hızlı progresyon gösterdiği bildirilmektedir (1,6,9,14).
1985 yılında ilk kez Flenley tarafından kullanılan "Overlap Sendromu" ismi yalnızca KOAH + OSAS birlikteliği için değil, astım, kistik fibrozis ve lAH gibi diğer solunum sistemi hastalıklarının OSAS ile birlikteliği için de kullanılmıştır. Flen-ley, OVS'de uyku sırasındaki hipokseminin izole KOAH ve OSAS'a kıyasla daha belirgin olduğunu vurgulamış ve bu bulgular daha sonra diğer araştırıcılar tarafından da desteklenmiştir. Ayrıca, bu hastalarda kardiyopulmoner fonksiyon bozukluğunun daha şiddetli olduğu ve daha ag-resif tedaviye ihtiyaç gösterdikleri saptanmıştır(1,17).
Bu konudaki epidemiyolojik çalışmaların yetersiz olması nedeniyle OVS prevalansı tam olarak bilinmemektedir. Çeşitli çalışmalarda OSAS tanı kriterlerinin farklı alınmış olması da tahmini pre-valans konusunda çelişki oluşturmaktadır. Ayrıca, KOAH'lı hastalarda OSAS'ın mı, yoksa OSAS'lı hastalarda KOAH'ın mı daha sık görüldüğü, diğer bir deyişle hangisinin diğeri için bir risk faktörü oluşturduğu konusu da tartışmalıdır. Çünkü bugüne kadar yapılan çalışmaların hepsinde KOAH'lı hastalar arasında OSAS preva-lansı araştırılmıştır.
İlk kez Chaouat ve arkadaşları, OSAS'lı hastalarda KOAH ve dolayısıyla OVS prevalansını araştırmışlar ve %11 gibi oldukça yüksek bir değer saptamışlardır. Bu konuda bizim yaptığımız bir çalışmada ise, 49 KOAH'lı hastanın üçünde OVS saptanarak prevalans %6.1 olarak bulunmuştur. Bu hastaların hepsinde hafif veya orta dereceli hava yolu obstrüksiyonu ve hafif dereceli gündüz hipoksemisi olmasına karşın üçünde de hafif dereceli OSAS saptanmıştır. Dolayısıyla daha ağır dereceli KOAH olgularında prevalan-sın muhtemelen daha yüksek bulunacağı açıktır (1,18,19).
Overlap sendromunun bu derece yüksek oranda görülmesinin muhtemelen, her iki hastalık için bilinen risk faktörlerinin (yaş, cinsiyet, sigara, obezite vs.) benzer olmasından kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Bu nedenle iyi araştırılmamış ise OSAS'lı bir hastada obstrüktif akciğer hastalığının farkına varılmamış olabilir. Aksine KO-AH'lı bir hastada OSAS riskinin varlığı gözden
kaçabilir. Bu nedenle OSAS'lı olgularda KOAH
varlığının sistematik olarak spirometrik testlerle araştırılması önemlidir. KOAH'lı olgularda ise OSAS semptom ve bulgularının iyi sorgulanması OVS'li olguların kolayca tanınmasını sağlayacaktır (1).
Overlap sendromlu olgularda noktürnal desatü-rasyon paterni de farklıdır. KOAH'lılarda REM uykusunda tipik olarak ince "spike" desatüras-yonlar (çivi paterni), OSAS'lılarda ise özellikle REM döneminde derinleşen testere dişi (saw-tooth) patern görülürken, OVS'de daha geniş oksijen desatürasyonları saptanır (Şekil 1,2,3) (1,6,9,14).
Klasik olarak ileri dereceli hava yolu obstrüksi-yonu olan KOAH'lılarda solunum yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon gelişmesi beklenirken, OVS'li hastalarda hafif dereceli obstrüktif defek-ti olanlarda bile belirgin hipoksemi, hiperkapni ve pulmoner hipertansiyon saptanmıştır. OSAS ve KOAH'ın her ikisinin de kronik hipoksemi ve sonuçta pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye yol açan hastalıklar olması nedeniyle sinerjistik etkileri sonucunda, OVS'li hastalarda tablonun daha hızlı seyrettiği sanılmaktadır (1).
Sonuç olarak; her ikisi de hafif dereceli olsa bile KOAH + OSAS birlikteliğinde NOD'nin daha belirgin olması nedeniyle, OVS'nin kötü prognoza işaret ettiği ve klinik olarak hızlı progresyon gösteren KOAH hastalarının muhtemel bir OSAS birlikteliği açısından değerlendirilmesinin gerektiği unutulmamalıdır.
KOAH Olgularında Uyku Çalışmaları
uyku sırasındaki solunum bozukluk (CISB)'ları-nın saptanması, gerek prognoz gerekse efektif bir tedavinin uygulanabilmesi açısından oldukça önemlidir. Bu nedenle ISB'nin kesin tanısı için altın standart tetkik olan polisomnografi (PSG) ile uyku evrelerinin ve çeşitli fizyolojik parametrelerin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir (1,20).
Diğer yandan uyku çalışmaları pahalı, zaman alıcı, özel ekip ve cihaz gerektiren çalışmalardır. Bu nedenle ülkemiz gibi uyku laboratuvarı imkanlarının kısıtlı olduğu ülkelerde uyku çalışması yapılacak KOAH'lı olguların belirlenmesinde seçici olmak gerekir.
KOAH'lılarda uyku bölünmesi prevalansının yüksek olması nedeniyle öncelikle uyku kalitesi ve gündüz aşırı uyku hali açısından sorgulama yapılmalıdır. Bu hastalarda gündüz aşırı uyku hali veya OSAS ve periyodik ekstremite hareketi sendromu (PLMS) varlığını destekler diğer semptomlar olmadıkça rutin PSG uygulanması gereksizdir (Tablo 3) (1,9,15,16,21).
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #6  
Alt 15.11.09, 10:33
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Overlap Sendromu-Overlap Syndrome

TEDAVİ
Oksijen Tedavisi
KOAH'lılardaki noktürnal desatürasyon noktürnal oksijen tedavisi ile düzeltilebilir (1,6-9,14-16). Minimum noktürnal oksijen düzeyi konusunda veri yoktur. Bu tedaviyi alanlarda uyku sırasında solunum ve oksijenizasyon çalışması yapmanın yararı yoktur. Yalnızca sabahları baş ağrısı ile uyanan KOAH'lılarda bu durumun OSAS'a işaret edebileceği unutulmamalıdır.
Noktürnal oksijen tedavisi KOAH'lıların bir kısmında uyku kalitesini düzeltebilir. Ancak tamamında düzelme sağlamadığı bilinmektedir.
Desatürasyon epizodları ve pulmoner hipertansiyon arasındaki ilişki çeşitli çalışmalarda gösterilmiş ve noktürnal oksijen tedavisiyle PAP'nin düştüğü saptanmıştır. Bu nedenle desatürasyon epizodlarının tayini, yıllar sonra kronik PHT'ye yol açacak tablonun önlenmesi açısından büyük önem kazanmaktadır.
ileri dereceli solunum yetmezliği olan KOAH'lı olgularda tedavinin esas hedefi, hipokseminin düzeltilmesidir. uzun süreli oksijen tedavisi (günde 16-18 saatten fazla) gece ve gündüz verilir. izole noktürnal oksijen tedavisi endikasyon-ları iyi tanımlanmamıştır.
Belirgin persistan hipoksemisi olan (stabil durumda PaO2 < 55 mmHg) KOAH'lı hastalar uzun süreli oksijen tedavisine adaydır. Bu hastalarda tedavi süresi günde en az 16 saat, mümkünse > 18 saatten fazla olmalıdır. Gündüz hipoksemisi derin olanlarda uykuda hipoksemi daha belirgindir. Bu nedenle geceleyin oksijen tedavisi mutlaka uygulanmalı ve akım 1.5-3 L/dakika arasında olmalıdır. Her hastada oksijen tedavisi noktürnal oksimetri ile kontrol edilmelidir. Hedef, uyku süresinin en az %90'ında SaO2'nin > %90 olmasıdır.
Oksijen tedavisinin ve özellikle gece oksijen tedavisinin potansiyel bir komplikasyonu progressif hiperkapnidir. Ancak bu riskin, en azından stabil KOAH'lılarda düşük olduğu gösterilmiştir. Bu artış genellikle 6 mmHg'dan düşüktür. OVS'li hastalarda ise durum değişik olabilir. Bu da muhtemel bir OSAS birlikteliğini araştırmanın önemini ortaya koymaktadır.
izole noktürnal hipokseminin PHT riskini arttırması nedeniyle, bu hastalar gündüz oksijen tedavisi için aday olmasalar da noktürnal oksijen tedavisi ile tedavi edilebilirler. Ancak bu konuda bildiklerimiz henüz yeterli değildir.
İlaç Tedavisi
KOAH'lı olgularda uyku ilişkili hipokseminin spesifik bir tedavisi yoktur. Ancak bazı ilaçların
Tablo 3. KOAH'lılarda polisomnografi endikasyonları.
• OSAS semptomları olan KOAH olgularında (overlap sendromu)
• Gündüz PaO2 değeri > 60 mmHg olan hastalarda polisitemi varlığında
• Gündüz PaO2 değeri > 60 mmHg olan hastalarda pulmoner hipertansiyon varlığında
• Uykuda oksijen tedavisi alan KOAH'lılarda sabahları baş ağrısı varlığında
• CPAP/BPAP tedavisi uygulanacak overlap sendromlu olgularda tedavi basıncının belirlenmesinde (CPAP/BPAP titrasyonu) bu hastalardaki diurnal hipoksemiyi düzelttiği bilinmektedir (1,6,7,9,14,16).
a. Almitrin: Periferik kemoreseptör agonistidir. Pulmoner vasküler tonusu arttırarak V/Q dengesini ve noktürnal oksijenizasyonu düzeltir. uyku kalitesini bozmadan PaC^'de anlamlı yükselme sağlamasına rağmen, bazı çalışmalarda PAP'de artışa (en azından başlangıç döneminde) ve periferik nöropatiye neden olmasıyla kullanımı sınırlı kalmıştır. intermittant kullanımı ile (iki ay ilaç verip bir ay kesilmesi) periferik nöropati gelişmediği ileri sürülmüştür.
b. Progestojenler: Medroksiprogesteron asetat ve klormadinon asetat solunum stimülanları olarak kullanılmışlardır. Özellikle ilkiyle bazı KOAH'lı hastalarda olumlu sonuçlar alınmış, ancak uzun süreli kullanımında empotans ve diğer potansiyel toksisiteleri nedeniyle beklenene yanıt verememiştir. ikincisinin bir hafta süreyle kullanımında ise kan gazlarında anlamlı düzelmeler sağlanamamıştır.
c. Asetazolamid: Santral kemoreseptörler üzerine direkt etkisi nedeniyle kullanılmıştır. KOAH'lılarda uykuda oksijen satürasyonunda ve uyku kalitesinde anlamlı düzelmeler sağlamıştır. Ancak parestezi, nefrolitiazis ve metabolik asidoza neden olması uzun süreli kullanımını kısıtlamaktadır. Bununla beraber KOAH'lı hastalarca bir haftanın üzerinde iyi tolere edilebilmektedir.
d. Protriptilin: KOAH'lılarda NOD üzerine yararlı etkilerinin mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber REM uykusunu kısaltarak kan gazlarında düzelmeye neden olduğu sanılmaktadır. Ancak ağız kuruluğu, dizüri gibi sık görülen antikolinerjik toksisite belirtileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Ayrıca, uzun süreli kullanımında, bu ilacın noktürnal oksijenizasyon üzerine olan yararlı etkisinin geçici olabileceği gösterilmiştir.
e. Teofilin: Noktürnal oksijen desatürasyonu üzerine etkileri konusunda konsensusa varılabilmiş değildir. intravenöz (IV) ve oral kullanımı ile noktürnal oksijenizasyonda belirgin düzelmeler olduğunu ve uyku kalitesi üzerine negatif etkisi olmadığını gösterenlerin yanında aksini savunan çalışmalar da vardır.
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NPPV) Tedavisi
Özellikle ağır dereceli KOAH'lı olgulara uygulanacak NPPV tedavisinin uykuda solunum bozukluğu epizodlarını önleyeceği, arousalları azaltacağı ve uyku kalitesini düzelteceği ileri sürülmektedir. Sonuçta; gaz değişimi düzelecek, uyku kalitesinin düzelmesinin de gündüz fonksiyonları ve dolayısıyla yaşam kalitesi üzerine olumlu etkileri olacaktır. Ancak bunun tam aksini savunan çalışmalar da mevcuttur. Tartışmalı bir konu olmakla ve kesin sınırları belirlenememekle birlikte, en azından noktürnal desatürasyonu ve ağır dereceli CO2 retansiyonu olan KOAH'lı hastaların NPPV tedavisine aday oldukları söylenebilir (14,15,22-24).
ACCP'nin konsensusunda, KOAH'lı olgularda NPPV endikasyonları Tablo 4'te görüldüğü şekilde belirlenmiştir (22).
Overlap Sendromu Tedavisi
Overlap sendromlu hastaların nasıl tedavi edileceğine yönelik veriler de oldukça yetersizdir. Her iki hastalığın tedavisinin farklı olması nedeniyle, yalnızca birinin tedavisi ile kor pulmonaleye kadar giden tablonun gelişimine engel olunamaz. Önemli bir diğer nokta da; oksijen tedavisinin bu hastalarda tehlikeli CO2 yükselmelerine neden olabilmesidir. Oysa yalnızca KOAH'ı olan hastalarda 1-3 L/dakika verilen oksijen tedavisinin uyku sırasında CO2 retansiyonu yapma riski oldukça düşüktür. Bu nedenle KOAH'lı hastalarda uyku sırasında PaCO2'de anlamlı yükselme oluyor veya oksijen verildiğinde baş ağrısı gelişiyorsa, bu hastalarda muhtemel bir OSAS birlikteliğinden şüphelenilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.
Klinik önemi olan (apne-hipopne indeksi > 15) OSAS'lı olgularda ideal tedavi seçeneği "contini-ous positive airway pressure (CPAP)"dır. Ancak OSAS-KOAH birlikteliği varsa bu hastalarda "bilevel positive airway pressure (BPAP)" tedavisinden daha iyi sonuç alınır. Bu cihazlar inspira-tuar (IPAP) ve ekspiratuar (EPAP) basınçların bağımsız olarak ayarlanmasına olanak sağlar.
BPAP, EPAP ile bir CPAP gibi çalışırken, IPAP ve
aradaki basınç farkı (pressure support) ile bir çeşit basınç sikluslu noninvaziv ventilatör gibi çalışır. uygun tedavi basıncının belirlenmesi amacı ile KOAH'lı hasta bir gece uyku laboratuvarında yatırılarak BPAP titrasyonu yapılır. Bu tedaviye oksijen tedavisinin de eklenmesi ile gerek apne ve hipopneler gerekse noktürnal desa-türasyon giderilerek OVS'li hastanın tedavisi sağlanmış olur (6,8,9,12,14,25,26).
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #7  
Alt 15.11.09, 10:34
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Overlap Sendromu-Overlap Syndrome

II. NOKTÜRNAL ASTIM ve ÜYKÜ
Astım, toplumun en az %5'ini hayatlarının bir döneminde etkileyen bir hastalıktır. Astım semptomlarının gece ortaya çıktığı duruma noktürnal astım denir. Astımdan farklı bir durum değildir, sadece hava yolu obstrüksiyonunun ciddiyetini gösteren bir bulgudur. Gece ortaya çıkan öksürük, hırıltılı solunum veya nefes darlığı bazen ilk semptom olarak karşımıza çıkarken, bazen de astım kontrolünün kötüye gittiğinin bir göstergesi olarak kabul edilir. Astımda ataklar şeklinde ortaya çıkan kronik hava yolu inflamasyonu temel patolojidir. uyku ile aralarında olumsuz bir etkileşim olmakla birlikte atak olmadığı zamanlarda astımlı hastaların uykusu sağlıklı kişilerin-kinden farklı değildir (27,28).
Noktürnal Astım Patogenezi
Sağlıklı kişilerde de gece boyunca bronkokonst-rüksiyon oluşur ama minimal düzeyde olması nedeniyle herhangi bir semptom vermez. Sağlıklı kişilerde gece boyunca PEF düşüşü ortalama %8 olarak bildirilirken, astımlı hastalarda bu değer ortalama %50 olarak bulunmuştur. Astımlı hastalarda gecenin hava yolu üzerine etkisi, soğuk hava, metakolin veya histaminin etkisi gibidir. Bronşiyal daralma sirkadiyen özellik gösterir ama zamanın gece olmasından bağımsız olarak hastanın uyuyor olması ile de ilişkilidir. Vardiyalı çalışanlarda vardiya değişikliği ile PEF değişkenliği günler içinde yeni uyku saatlerine göre adapte olur (27).
Gece bronkokonstrüksiyon için olası nedenler ve mekanizmalar şunlardır (27-29);
• Bronşların soğuması: Geceleyin hem beden hem de yatak odası ısısının azalmasının, bron-kokonstrüksiyona yol açtığı düşünülebilir. Astımlı hastalarda hava yolunun soğumasının bronkokonstrüksiyon için önemli bir etken olduğu yönünde şüphe yoktur. Ancak, gece yatak odasının ısısının sabit tutulduğu durumlarda da bronkokonstrüksiyon olması çevreye ait ısı değişiminin kritik bir faktör olmadığı fikrini desteklemektedir.
• Supin pozisyon: Astım için supin pozisyon bir sebep olarak görülmektedir, fakat astımlı hastaların 24 saat boyunca supin pozisyonda yatmamaları bronkokonstrüksiyona engel olmadığı gibi supin pozisyonda yatış da uzamış bronko-konstrüksiyon oluşumuna sebep olmaz.
• Yatak odasındaki allerjenler: Noktürnal astım için tek sebep değildir, çünkü allerjik olmayan astımlılarda da noktürnal astım sıktır. Tabi ki al-lerjik kişilerde allerjenlere maruz kalmanın bron-şiyal reaktiviteyi arttırması konusunda şüphe yoktur ve bu da noktürnal astımın kötüleşmesi ile sonuçlanabilir. Yatak odasındaki ev tozu akarlarının sayısında ciddi bir azalmanın sağlanması noktürnal astımın şiddetini azaltır. Bu hava yolu reaktivitesinde azalmadan ziyade allerjene bağlı bronkokonstrüksiyonun direkt etkisinin kaybolması ile ilgilidir.
• Gastroözefageal reflü: Noktürnal astım ataklarının sebeplerinden sayılmakla birlikte kesin kanıtlar yoktur. Gastroözefageal reflü tedavisinin astım üzerine etkisi de şüphelidir.
• OSAS ve horlama ile birliktelik: Şiddetli horlaması olan veya OSAS'ı olan hastaların bir kısmında noktürnal astım da bulunur. Horlamaya, astımlılarda genel popülasyona göre daha sık rastlanır. Noktürnal astım, horlamanın veya OSAS'ın bir sonucu gibi görülse de mekanizması çok açık değildir.
Tablo 4. KOAH'lılarda noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon endikasyonları.
• PaCC>2 > 55 mmHg olan hastalar
• PaCC2 50-54 mmHg arasında olan ve noktürnal desatürasyonu bulunan (2 L/dakika oksijen tedavisi alırken SaC2 < %88 olması) hastalar
• PaCC2 50-54 mmHg arasında olan ve bir yıl içinde en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış öyküsü olan hastalar Gece boyunca görülen bronkokonstrüksiyon, uyku zamanı ile senkronize olacak şekilde sirkadiyen değişim gösterir. Bronkokonstrüksiyona yol açan en önemli mekanizma parasempatik sinir sistemi aktivitesinin artışı ve nonadrenerjik-nonkolinerjik sinir sisteminin aktivitesinin azalmasıdır. Hormonal değişiklikler ve hava yolu inf-lamasyonu da rol oynar.
• Parasempatik tonusun artışı: Parasempatik tonus uykuda genellikle artış gösterir. Kolinerjik blokaj uygulanan araştırmalarda gece parasempatik tonus artışına bağlı bronkokonstrüksiyo-nun düzeldiği gösterilmiştir. Ancak bu durum gece boyunca görülen tüm bronkokonstrüksiyonu açıklamaz.
• Nonadrenerjik, nonkolinerjik (NANC) bronko-dilatör tonusun azalması: NANC sistem aktivas-yonu bronkodilatasyon ile sonuçlanmaktadır. Hava yolu NANC sistem aktivitesi sabah erken saatlerde azalmaktadır. Bu durum da sabah bronkokonstrüksiyonunda rol oynar.
• Hormonal değişim: Dolaşımdaki kortikostero-idler ve katekolaminlerin düzeyi gece boyunca düşüş gösterir. Bu durum noktürnal astım gelişimi için önemlidir. Ancak buna rağmen ne kortizon infüzyonu, ne de katekolamin infüzyonu noktürnal astımı önlememektedir. Dahası nok-türnal astım yüksek doz oral steroid tedavisine rağmen düzelmeyebilmektedir. Bu durum da dolaşımdaki steroid seviyesinin önemli bir etken olmadığı şeklinde yorumlanmaktadır.
• Hava yolu inflamasyonu: Dolaşımdaki hava yolu inflamatuvar hücre popülasyonundaki sirkadiyen değişimin noktürnal astım gelişiminde rol oynadığı söylenmektedir.
• OSAS'da obstrüktif apne sırasında solunum çabasının artması toraks içi basıncın negatifliği-nin yükselmesi ile sonuçlanır. Bu durum vagal bir stimülatördür ve hiperreaktif hava yolu hastalığını provake edebilir.
Sonuç olarak; noktürnal astım gelişiminin uyku tarafından kontrol edildiği kabul edilmekle birlikte, gece boyunca kolinerjik bronkokonstrüksiyo-nun artışının ve NANC bronkodilatör tonusun azalışının noktürnal astım gelişimine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Astımlılarda uyku
Birçok astımlı hastada temel problem uyku bozukluğuna bağlı gün içinde yorgunluk ve gündüz aşırı uyku halinin olmasıdır. PSG'de uyku yeterliliğinin azaldığı ve uyku içi uyanıklığın arttığı görülür. Bu durum noktürnal astımlı hastalarda, aynı yaş ve eğitim durumunda olan kontrol grubu ile karşılaştırıldığında bilişsel fonksiyonların daha bozuk olması ile sonuçlanmaktadır. Bu nedenle iş ve okul performansları düşüktür.
Hastaların astım atakları süresince gece semptomları nedeniyle uyku süreleri azalmıştır. Bir gecelik uyku deprivasyonu bile kemostimülas-yonun solunum cevabını anlamlı derecede azaltır. Akut ciddi astımlı hastalarda hipoksemi ve hiperkapniye solunum yanıtının uyku deprivas-yonu nedeniyle azalması hipoksemi ve hiper-kapni gelişmesinde önemli rol oynar.
Astımlı hastalarda uykuda hipoksemi görülebilir, ancak ciddi hipoksemi nadirdir. Hastaların önemli bir kısmında "wheezing" nedeniyle arousal oluştuğunda hipoksemi de saptanır. Hem aile hekimlerinin hem de acil servislerin verilerine bakıldığında astım ataklarının gündüze oranla geceleri daha sık olduğu görülür.
Astıma bağlı ölümler nadir görülmekle birlikte gündüze oranla geceleri daha sık oluşur. Ölümlerin neden geceleri daha çok olduğuna dair birçok açıklama vardır. Örneğin; hastaların uyku sırasında hipoksemi, hiperkapni ve hava yolu direnç artışı nedeniyle duydukları rahatsızlık, uyku depri-vasyonu yüzünden daha güçlükle arousal oluşturur ve uyanıklığa yol açar. Gece boyunca hastayı hastaneye götürmek için yardım konusundaki gönülsüzlük ve ihmal de bir faktör olabilir. Aslında pek çok hastada hastanede solunum arresti olmaktadır ama tıbbi yardım için gecikmenin ölümlerin oluşmasındaki etkisi de açıktır (27-29).
Tanı
Astım olduğu bilinen hastalarda anamnez, tanı için genellikle yeterlidir. Ancak PEF oranlarını takip etmek hem tanı için hem de tedavinin takibi için gerekebilir. Gece PEF değerlerinde akşam değerlerine göre %15 ve üzerinde azalma olması noktürnal astım tanısı koymak için yeterlidir.
Ayırıcı tanıda paroksismal noktürnal dispne yapan sebepler göz önünde bulundurulmalıdır.
Özellikle kalp hastalığı öyküsü olan kişilerdeki pulmoner ödem ve OSAS ayırıcı tanıda düşünülmelidir (27-29).
Astım + OSAS Birlikteliği
OSAS'ın noktürnal astım patogenezinde rol oynadığı ve OSAS + bronş astımı birlikteliği olan olgularda, uyku apnesinin astım ataklarını pro-vake edebileceği bilinen bir gerçektir. Ayrıca, OSAS'ın klasik tedavisi olan nazal CPAP tedavisinin de bu hastalarda güvenle kullanılabileceği, üstelik bu tedavinin astım ataklarını, özellikle noktürnal atakları kontrol altına alacağı bildirilmektedir. Ilginç olanı, bu birlikteliğin olmadığı OSAS'lı olgularda da bronşiyal hiperreaktivite-nin (BHR) olduğu ve hatta bunun CPAP tedavisi ile azaldığı ileri sürülmektedir. Bu konuda yaptığımız bir çalışmada OSAS'lıların %22'sinde BHR saptanmış, ancak OSAS'ın ağırlığı ile BHR derecesi arasında korelasyon bulunmamıştır (30-32).
Bronşiyal hiperreaktivite saptanan OSAS'lı olgularda OSAS'ın ağırlığı ile BHR derecesi arasında korelasyon olmayışının nedeni tartışmalıdır. Bizim çalışmamızda da benzer sonuç elde edilmiştir. Bu konuda BHR etyolojisinin multifaktöri-yel oluşu veya çalışma gruplarının küçük oluşu neden olarak gösterilebilir. Daha geniş serili çalışmalar ve bu olgulara uygulanacak nazal CPAP tedavisi sonuçları OSAS-BHR ilişkisini daha iyi anlamamızı sağlayacaktır.
Obstrüktif apne, OSAS'lı olgularda sıklıkla gözlediğimiz hipoksemi (karotis cisimciklerin sti-mülasyonu yoluyla refleks bronkospazma yol açabilir), mekanik faktörler (astım atakları üst hava yolu kalibresinde belirgin azalma ile ilişkili olup, bu durum OSAS'lılarda sık görülür) ve va-gal stimülasyon (OSAS'lılarda sıklıkla izlenen müller manevrası potent bir vagus stimülatörü-dür) gibi birkaç yolla hiperreaktif hava yolu hastalığını provake edebilir.
Noktürnal bronkokonstrüksiyon, uyku bölünmelerine, hipoksemiye hatta uykuda ani ölüme yol açabilir. Bu nedenle OSAS'a ek olarak astımı bulunan bireylerde arousal sayısı daha yüksek, noktürnal hipoksemi daha ağırdır. Ayrıca, OSAS'a bağlı ÜSY rezistansındaki artışa refleks olarak gelişen bronkokonstrüksiyon, noktürnal astım semptomlarının ağırlaşmasına neden olur (2,15,28).
Tedavi
Noktürnal astım gelişimi, astım kontrolünün yetersiz olduğunun ve astım tedavisinin gözden geçirilmesi gerektiğinin göstergesidir. uzun etkili bronkodilatörlerin tedaviye eklenmesi astımlılarda gece sorunlarının çözülmesinde yararlıdır. Fayda sağlanmaz ise basamak tedavisi yaklaşımıyla teofilin, inhaler ve sistemik kortikosteroid-ler ve metotreksat gibi immünsüpresan ilaçlar kullanılmalıdır. Hastaların küçük bir kısmında noktürnal astım gürültülü horlama ve uyku apne hipopne sendromu ile birliktedir. Klasik tedavilere yanıt alınamıyorsa OSAS şüphesi ile PSG yapılmalı ve gerekiyorsa CPAP tedavisi denenmelidir. Horlaması ve OSAS'ı olan kişilerde noktür-nal astımın kontrolünün güç olduğu akıldan çıkarılmamalıdır (27-29).
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #8  
Alt 15.11.09, 10:35
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Overlap Sendromu-Overlap Syndrome

III. İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI ve UYKÜ
Interstisyel akciğer hastalığı (lAH), alveoler inf-lamasyon, fibrozis veya her ikisinin birden görüldüğü, akciğer parankimini difüz olarak tutan, bronşların ve bronşiyollerin çevrelerinde progre-sif gelişim gösteren bir grup hastalığı kapsamaktadır (33). IAH sıklıkla, idiyopatik pulmoner fibrozis, sarkoidozis, meslek hastalıkları, malig-niteler ve ilaç reaksiyonları sonucu oluşur. Difüz akciğer hasarının ilaç reaksiyonları veya pulmo-ner vaskülit gibi bazı sebepleri detaylı olarak tanımlanmış olmakla birlikte kriptojenik fibrozan alveolit gibi antiteler hakkında halen açıklığa kavuşmamış noktalar vardır. Progresif sistemik skleroz ve romatoid artrit gibi immünolojik mekanizmalara ve asbest gibi inorganik tozlara bağlı gelişen lAH'ye ait bilgilerimiz her geçen gün hızla artmaktadır.
Interstisyel akciğer hastalığında anormal hücre, doku veya sıvının interstisyel boşluğu doldurması "recoil" basıncın artmasına ve akciğer volüm-lerinin azalmasına yol açar. Vital kapasite ve re-zidüel volüm azalmış, FEVj/FVC oranı artmıştır. Ancak sigara içme öyküsü olan hastalarda obst-rüktif patern de olaya karışır ve mikst mekanik ve gaz değişimi defekti oluşur (34,35). Normalde gaz değişimi istirahat durumunda hastalık çok ilerleyinceye kadar korunur. Hastaların yüzeyel ve hızlı bir solunumu vardır. Hipokapni sıklıkla görülür. Sık tekrarlayan arousallar nedeniyle uyku bölünmeleri ve uyku evresi değişiklikleri ortaya çıkar. SaC>2'nin %90'ın altında seyretmesi de uyku bölünmelerine yol açar. NREM evre 1 artmış, REM azalmıştır. Arousalların nedeni öksürük veya kimyasal uyarıdır. lAH'de uyku yapısının ve oksijenizasyonun incelendiği son dekad içinde sadece birkaç bilimsel çalışma vardır (36).
Interstisyel akciğer hastalığında kontrol grubuna göre uyku yapısı daha kötüdür. Hastalar uykularının %34'ünü evre 1'de geçirirken, REM uykusu sadece %12 oranında görülür. Benzer yaştaki kontrol grubunda ise bu oranlar sırasıyla %13.5 ve %20'dir (35).
Interstisyel akciğer hastalığında solunumsal olaylar birçok araştırmacı tarafından araştırılmıştır. Dokuzunda horlamanın da olduğu 11 hasta ile yapılan ilk araştırmalardan birinde uyanıklık solunum sayısı, inspiryum ve ekspiryum süreleri kontrol grubu ile karşılaştırılmış, solunum sayısının lAH'de arttığı, inspiryum ve ekspiryum sürelerinin kısaldığı bulunmuştur. Önceleri, IAH'de uyku ile solunum paterninin değişmediği yönünde iddialar ileri atılmışken, sonraki araştırmalarda IAH kontrol grubu ile karşılaştırıldığında hem uykuda hem de uyanıklıkta solunum paterninde farklılıklar olduğu saptanmıştır. Gruplar, uyanıklıkta ve NREM evre 4'te solunum parametreleri yönünden karşılaştırıldığında, uyanıklığa göre NREM evre 4'te solunum sayısında azalma olduğu bulunmuştur. Hipoksemisi olan hastalarda ise uykuda solunum sayısının azalmadığı görülmüştür (35).
Çok sayıda çalışmada lAH'de gece desatüras-yon sıklığı araştırılmıştır. Cnüç IAH'li hastada yapılan bir araştırmada olguların tümünde uykuda desatürasyon saptanmış ve uyanıklık oksijen satürasyonu ile korelasyon olduğu bildirilmiştir. KCAH ve noktürnal desatürasyon ile seyreden herhangi bir ek hastalığı olmayan IAH'li hastalarda toplam uyku süresinin %15'inde SaC2'nin %90'ın altında kaldığı saptanmıştır (35).
McNicholas, yedi IAH hastasında desatürasyon olduğunu, ancak uykuda uyanıklığa göre %2'den daha fazla düşme olmadığını göstermiştir. Diğer araştırmacıların aksine uyku apnesinden şüphelenilen hastalar çalışmaya alınmamıştır.
Interstisyel akciğer hastalığında egzersiz ve uykuda hipoksi gelişimi karşılaştırılmış, bazı araştırmalarda uykuda hipokseminin egzersizdeki hipoksemiden daha derin olduğu vurgulanırken, başka bir araştırmada ise egzersizde daha belirgin desatürasyon olduğu bildirilmiştir (egzersizde ortalama %4.5, uykuda ortalama %0.5 düşme) (35).
İnterstisyel Akciğer Hastalığı + OSAS Birlikteliği
Interstisyel akciğer hastalıklarında solunumun santral kontrolünün normal, hatta artmış olması nedeniyle apne görülme sıklığı düşüktür. Nadiren romatoid artrit ve sarkoidoz gibi interstisyel akciğer hastalığına yol açan bazı patolojilerle
birlikte OSAS görülmektedir (34,35).
IV. KİSTİK FİBROZİS ve ÜYKÜ
Kistik fibrozis (KF), batı ülkelerinde daha sık rastlanan otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Yirmi yıl öncesine kadar bu hastaların 20'li yaşlara ulaşması mümkün değilken gelişen tıbbi bakım, antibiyotikler ve pankreas enzimi içeren ilaçlar ile günümüzde 30'lu yaşlara ulaşan KF hastalarının sayıları artmaktadır.
Kistik fibrozisli hastalarda uykuda hipoksemi ilk olarak yaklaşık 20 yıl önce tanımlanmıştır. Muller ve arkadaşları ile Tepper ve arkadaşları desa-türasyonların önemli oranda REM uykusunda görüldüğünü ve hipoventilasyonun altta yatan etken olduğunu belirtmişlerdir (37,38).
Kistik fibrozis hastalarında kor pulmonale gelişiminde temel etyolojik faktörün hipoksemi olduğu bilinmektedir. Gece oksijen satürasyonunda düşme hastalığın ağırlığı, semptom skoru ve is-tirahatteki pulmoner fonksiyonlar ile korelasyon göstermekle birlikte en iyi korelasyon istirahat-teki PaO2 iledir. Ondört hasta ile yapılan bir çalışmada, PaO2 < 60 mmHg olan hastaların %80'inden fazlasında SaO2 < %90 iken, PaO2 > 70 mmHg olan hastalarda SaO2 > %90 bulunmuştur (35).
Oksijen satürasyonu fizyopatolojik değişiklikler için en önemli parametredir. Gündüz oksijen sa-türasyonunun düşük seyrettiği KF'li hastalar yaşları uyumlu kontrolleri ile karşılaştırıldığında hem REM hem de NREM evresinde daha büyük desatürasyon gösterirler. Bu durumu açıklamak için birçok mekanizma tanımlanmıştır. Bunlardan birincisi istirahatte hipoksemisi olanlarda uykuda da hipoksemi olmasıdır. Ikinci olarak kontrol grubuna göre KF'li hastalarda noktürnal hipoventilasyon gelişiminin daha sık olduğu bilinmektedir. Solunum paternindeki bu değişikliklere, helium dilüsyon testi ile saptanan ve küçük hava yollarındaki kapanmayı gösteren hava hapsi bulguları eşlik eder. Ayrıca, akciğer vo-lümlerinde azalma izlenir ve FRC küçük hava yollarının kapanma kapasitesinin altına düşer. Sonuç olarak V/Q uyumsuzluğu vardır ve bu durum hipokseminin derecesini arttırır. KF'de mu-kosiliyer klerensin uykuya etkisi henüz araştırılmamıştır ama lokalize mukus birikiminin V/Q dengesini bozacağı açıktır (35).
Kistik fibroziste egzersizde görülen hipoksemi ile uykuda görülen hipoksemi arasındaki ilişkinin araştırıldığı iki ayrı çalışmada, egzersiz hipokse-misinin uykuda görülen hipoksemi ile korele olmadığı sonucu çıkarılmıştır.
Kistik Fibrozis + OSAS Birlikteliği
Kistik fibrozisli hastalarda uyku apne sendromu sıklığı yeterince araştırılmamıştır. PSG uygulanan 12 çocukta tüm gece boyunca ortalama sadece sekiz apne epizodu saptanmış ve KF'li hastalarda gece oksijen desatürasyonunda uyku apnesinin pek katkısının olmadığı sonucu çıkarılmıştır (39).
TEDAVİ
Oksijen Tedavisi
On erişkin KF hastası ile yapılan bir çalışmada 2 L/dakika oksijen tedavisi verilen ve verilmeyen grup karşılaştırılmış, oksijen alan grupta hi-poksemi kaybolmuş, ancak ortalama 5.6 mmHg kadar PaCO2 basıncı artmıştır. Tedavi dozunda verilen oksijen ile ortaya çıkan hiperkapninin klinik önemi olmadığı vurgulanmıştır (35).
Randomize kontrollü çalışma ile 28 hipoksemisi olan KF hastası ortalama 26 ay takip edilmiş oksijen tedavisi alan ve almayan gruplar arasında komplikasyon gelişimi açısından fark bulunmamıştır (35).
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NPPV)
Kistik fibroziste noktürnal desatürasyon gelişiminde önemli rolü noktürnal hipoventilasyon oynar. Noktürnal hipoventilasyonun temel problem olduğu pek çok hastalıkta gece boyunca bilevel tekniği kullanan basit basınç sikluslu hasta tarafından tetiklenen ventilatörler kullanılmaktadır (35).
Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon ile düşük akımda oksijen kullanan hastalarda yapılan bir çalışmada, gece desatürasyonun düzeldiği oksijen tedavisi ile görülen hiperkapninin ise NPPV ile önlendiği görülmüştür (40). Başka bir araştırmada ise diğer tedavilere yanıtsız hiperkapnik KF hastalarında NPPV, uyku ve uyanıklık CO2 basıncını azaltmış, solunum kas kuvvetini arttırmış ve uyku kalitesini düzeltmiştir (41).
Kistik fibrozisli hastalarda uykunun tüm evrelerinde solunum değerlendirilmiş, düşük akımda oksijen ve BPAP tedavisinin etkileri karşılaştırıl-mıştır. Sonuçta BPAP grubundaki hastalarda al-veoler hipoventilasyonun önlenmesine bağlı gece hipoksemisinde ve hiperkapnisinde düzelme saptanmıştır (42).
Eklenmiş Dosya
Dosya tipi: pdf TUBTORAKS_51_3_333_348.pdf (124,5 KB (Kilobyte), 23x kez indirilmiştir)
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
Cevapla

Tags
overlap, sendromu-overlap, syndrome

Seçenekler
Stil

Yetkileriniz
You may not post new threads
You may not post replies
You may not post attachments
You may not edit your posts

BB code is Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-KodlarıKapalı
Trackbacks are Açık
Pingbacks are Açık
Refbacks are Açık



Bütün zaman ayarları WEZ +2 olarak düzenlenmiştir. Şu anki saat: 23:38 .