Epidemiyoloji

Hepatit B, tüm dünyada yaygın bir enfeksiyondur.
Dünya nüfusunun üçte birinden fazlası hepatit B virüsü
(HBV) ile enfektedir ve 350 milyon hepatit B taşıyıcısı
vardır (Gurevich 1993;Gürkan, Koçak 1998; Jung, Rape
2002). Dünyada Hepatit B enfeksiyonunun yıllık mortalitesi
1-2 milyondur. Enfekte kişilerin % 5-10’nunda enfeksiyon
tekrarlamakta ve kronik hepatit gelişmektedir (Jung, Rape
2002). Bunların % 5’inde hastalık siroz ve ölümle sonuçlanmaktadır
(Gurevich 1993).
Hepatit B virüs enfeksiyonunun prevelansı daha çok
gelişmekte olan ülkelerde (örn: Çin, Güneydoğu Asya,
Doğu Avrupa, Ortadoğu ve Afrika) yüksektir. ABD, Kanada
ve Batı Avrupa ülkelerinde hepatit B enfeksiyonu çocuklarda
nadiren görülmektedir (Kanra, Cengiz 1998).
Ülkemizde enfeksiyon prevelansı % 20-25, taşıyıcılık
ise % 5-14’dür. Akut enfeksiyon sonrası kronik taşıyıcılık
geliştirme riski yaşla ters orantılı olarak artmakta ve
yenidoğan döneminde % 90’a ulaşmaktadır (Gürkan, Koçak
1998).
Hepatit B Enfeksiyonunun Bulaşma Yolları
Hepatit B enfeksiyonunun bulaşma yolları Tablo
1’de özetlenmiştir. Hepatit B virüsü, hepatit B yüzey antijeni
(HBs Ag) pozitif olan kişilerin kan ve vücut sıvıları
(sperm, vajinal sekres-yonlar, tükürük) ile bulaşır
(American Academy of Pediatrics 2002; Campbell, Glasper,
Wong 1999; Goldstein, Alter, Williams ve ark. 2002;
Kanra, Cengiz 1998 ). Hepatit B enfeksiyonu olan kişilerin
eşleri sıklıkla cinsel yolla enfekte olurlar. Hastalığın
cinsel yolla bulaşmasına eşlik eden en önemli risk faktörleri;
enfekte bir partnerle heteroseksüel ilişki ya
da çok eşlilik ve homoseksüel ilişkidir (Goldstein, Alter,
Williams ve ark. 2002, Kanra, Cengiz 1998).
Akut ya da kronik hepatit B enfeksiyonu olduğu bilinen
kişilerle ev ortamında temas yoluyla da bulaşma
olmaktadır . Ev içindeki bulaşmalar genellikle yemek kapları,
çatal, kaşık, tıraş bıçakları ve diş fırçalarının ortak
kullanımı ile gerçekleşir (Goldstein, Alter, Williams ve ark
2002; Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998). Parenteral
ilaç bağımlısı olan kişilerin enfekte iğne ve enjektörleri
ortak kullanmaları ile hepatit B virüsü bulaşabilir. Sağlık
personelinde ise enfekte iğnenin kaza ile batması sonucu
perkutan geçiş görülebilir. Ayrıca enfekte kan ya da
vücut sıvılarının deri ve mukozadaki kesiklerle temas etmesi
de enfeksiyona yol açabilir (Acharya, Dasarathy
1994; Nishioka, Gyorkos, Joseph ve ark 2002; Vitale,
Fortin, Robbins 1993) .
Vücuda dövme yapmak, kulak memesini delmek ve
akupunktur için kullanılan iğnelerin kontamine olması ve
tekrar kullanımı ile hepatit B virüsü bulaşabilir (Campbell,
Glasper, Wong 1999; Kanra, Cengiz 1998; Wong 1995).
Dövmelerin profesyonel olmayan kişilere yaptırılması,
işlem sırasında yeni iğne ve boya kullanılmaması,
transfüzyonla geçen hastalıklara eşlik etmektedir. Bu bilgi,
kan verecek donörlerin taranmasında önemlidir. Birçok
ülkede özellikle son 12 ay içinde dövme yaptırma, kan
vermeyi erteleten bir faktördür. Bunun nedeni, dövme ile
geçebilen enfeksiyonlara ilişkin serolojik testlerin kuluçka
döneminde negatif çıkmasıdır (Nishioka, Gyorkos, Joseph
2002).
Çocuklara hepatit B enfeksiyonu genellikle
parenteral yolla kan ya da kan ürünleri ile bulaşmaktadır.
Çok fazla kan transfüzyonu yapılan çocuklar (örn: hemofili)
ve parenteral ilaç bağımlısı olan adölesanlar hepatit B
enfeksiyonu yönünden risk altındadır (Campbell, Glasper,
Wong 1999; Gurevich 1993; Wong 1995).Perinatal dönemde hepatit B virüsü ile enfekte ya
da asemptomatik taşıyıcı anneden bebeğe bulaşma olabilir
(Kanra, Cengiz 1998, Wong 1995). Enfekte anneden
bebeğe gebelik süresince (plasenta yoluyla) ya da doğum
sırasında hepatit B virüsü bulaşabilir. İntrauterin
(transplasental) bulaşma oldukça düşük oranda (% 10)
görülür (Gürkan, Koçak 1998; Kanra ,Cengiz 1998; Tosun
2002). Doğum sırasında amniotik sıvının ya da plasenta
yırtıklarından sızan anne kanının yutulması ile hepatit B
virüsü bebeğe geçebilir. Bebeklerin % 95’i doğumda
enfekte olurlar (Gürkan, Koçak 1998; Kanra , Cengiz
1998).
Hepatit B virüsü anne sütünde düşük konsantrasyonda
bulunur ve bebekte enfeksiyona neden olmaz. Ancak
emzirme sırasında meme başında oluşan çatlaklardan
bebek enfekte olabilir. Doğumdan hemen sonra
yapılan immünoprofilaksi (hepatit B immünglobulin ve aşı)
ile anne sütü alan bebeklerin enfeksiyondan korunmaları
sağlanır.Çocuklara hepatit B enfeksiyonu genellikle
parenteral yolla kan ya da kan ürünleri ile bulaşmaktadır.
Çok fazla kan transfüzyonu yapılan çocuklar (örn: hemofili)
ve parenteral ilaç bağımlısı olan adölesanlar hepatit B
enfeksiyonu yönünden risk altındadır (Campbell, Glasper,
Wong 1999; Gurevich 1993; Wong 1995).
Perinatal dönemde hepatit B virüsü ile enfekte ya
da asemptomatik taşıyıcı anneden bebeğe bulaşma olabilir
(Kanra, Cengiz 1998, Wong 1995). Enfekte anneden
bebeğe gebelik süresince (plasenta yoluyla) ya da doğum
sırasında hepatit B virüsü bulaşabilir. İntrauterin
(transplasental) bulaşma oldukça düşük oranda (% 10)
görülür (Gürkan, Koçak 1998; Kanra ,Cengiz 1998; Tosun
2002). Doğum sırasında amniotik sıvının ya da plasenta
yırtıklarından sızan anne kanının yutulması ile hepatit B
virüsü bebeğe geçebilir. Bebeklerin % 95’i doğumda
enfekte olurlar (Gürkan, Koçak 1998; Kanra , Cengiz
1998).
Hepatit B virüsü anne sütünde düşük konsantrasyonda
bulunur ve bebekte enfeksiyona neden olmaz. Ancak
emzirme sırasında meme başında oluşan çatlaklardan
bebek enfekte olabilir. Doğumdan hemen sonra
yapılan immünoprofilaksi (hepatit B immünglobulin ve aşı)
ile anne sütü alan bebeklerin enfeksiyondan korunmaları
sağlanır (Kanra, Cengiz 1998).
Bulaşmanın daha az görülen diğer nedenleri, hemodiyaliz,
bir cerrahi aletten bulaşma ve organ
tranplantasyonudur. Hepatit B virüsü solunum yolu, su ve
besin kaynakları yani fekal oral yolla bulaşmaz (Gurevich
1993; Kanra, Cengiz 1998).

Hepatit B Virüsüne Karşı İmmün Yanıt

Hepatit B virüsü çift zincirli bir DNA virüsüdür.
Hepatit B virüs enfeksiyonunda belirlenen çeşitli antijen ve
antikorlar şunları içerir (Campbell, Glasper, Wong 1999;
Wong 1995):
HBsAg : hepatit B yüzey antijeni (virüsün dışındaki
zarf, yüzey antijeni içerir)
Anti-HBs : HBsAg’ye karşı antikor (koruyucu
immünite sağlar)
HBcAg : Hepatit B kor antijen
Anti-HBc : HBcAg’ye karşı antikor (aktif enfeksiyonu
gösterir)
HBeAg : Hepatit Be antijen (virüsün aktif olarak
çoğaldığını gösterir)
Anti-HBe: HBeAg’ye karşı antikor (virüsün çoğalmasının
durduğunu gösterir)
Yapılan çalışmalar, viral hepatitin bir antijene spesifik
antiviral hücresel immün yanıtla başlatıldığını göstermektedir
(Jung, Rape 2002). Viral antijenlere karşı T hücre
yanıtı ile başlatılan immün tepkinin hepatit B virüs enfeksiyonunun
patolojisinde temel olduğu düşünülmektedir.
Kronik taşıyıcılarda immün tepki virüsü elimine etmez,
çünkü tepki zayıftır. Virüsün tekrarlamasının en temel
nedeni antiviral immün yanıtın zayıf olmasıdır (Jung, Rape
2002).
Hepatit B virüsü, karaciğer hücresini öldürmez. Karaciğer
hasarını oluşturan vücudun immün yanıtıdır.
Hepatit B virüsüne karşı vücudun hücresel ve hümoral
savunması karaciğer hasarına neden olur (Gürkan, Koçak
1998). Virüsün temizlenmesi büyük ölçüde virüse spesifik
T hücreleri tarafından enfekte karaciğer hücrelerinin öldürülmesini
içerir. Hastalığın iyileşmesi, vücudun bağışıklık
sisteminin işleyişine bağlıdır (Jung, Rape 2002; Kanra,
Cengiz 1998; Wong 1995).
Hümoral yanıt, antikor üreten B lenfositlerini içerir.
Hepatit B virüsüne karşı oluşan antikorlar, viral partikülleri
absorbe ederek virüsün hücre içine girmesini önlerler
(Jung, Rape 2002; Kanra, Cengiz 1998). Hücresel yanıt,
makrofajlar ve T lenfositleri gibi çeşitli hücre tiplerinden
oluşur. Karaciğer hücresi içinde çoğalan virüs antijenlerine
karşı aktive olan T lenfositleri karaciğer hücresinde nekroz
yaparlar (Gürkan, Koçak 1998). T hücrelerinin önemli bir
ürünü interferon’dur ve antiviral savunmayı destekler.
İnterferon alfa, makrofajları aktive eder ve hücre içindeki
yabancı organizmaları öldürmelerini sağlar (Jung, Rape
2002).
Hastalıktan korunmak için hücresel immünitenin
uyarılması önerilmektedir. Kronik hepatit B enfeksiyonu
olan hastalarda interferon alfa gibi immün sistemi uyaran
uyarıcılar, T hücre yanıtını yeniden düzenleyebilir (Kanra,
Cengiz 1998).

Hepatit B Enfeksiyonunun Evreleri

Hastalık dört evrede görülür (Tablo 2). Hastalığın
bu dört evresi, genetik özellikler, diğer virüslerin varlığı,
yaş ve immünosupresyon gibi faktörlere göre şekillenir
(Gürkan, Koçak 1998; Kanra, Cengiz 1998). İlk evre
inkübasyon dönemini (HBV ile temas ve aminotransferaz
düzeylerinin artması arasında geçen süreyi) içerir. Bu
dönem, erişkinlerde 4-8 hafta, yenidoğanda ise yıllarca
sürebilir. Vakaların çoğunda hastalık semptomları olmadan
(asemptomatik) aktif viral çoğalma devam eder. Serumda
HBsAg, HBV-DNA ve HBeAg pozitiftir (Gurevich 1993;
Gürkan, Koçak 1998).
İkinci evrede inflamatuar tepkiye yol açan bir
immünolojik yanıt gelişir. Serumda
HBsAg, HBV-DNA ve HBeAg pozitiftir,
aminotransferaz (ALT, AST) düzeyleri yüksektir. Akut
hepatit B enfeksiyonu olan hastalarda ikinci evre
semptomatik hepatit dönemidir ve 3-4 hafta sürer. Kronik
hepatitte ikinci evre 10 yıl ya da daha fazla devam eder ve
hastalık siroza doğru ilerler (Gürkan, Koçak 1998; Kanra,
Cengiz 1998).
Üçüncü evrede vücudun immün yanıtı artarak
enfekte hücre sayısını azaltır ve virüsün aktif çoğalması
durur. Bu evrede HBeAg kaybolur ve anti- HBe oluşur.
HBV-DNA’da azalma olur ve aminotransferaz düzeyleri
normale döner. Dördüncü evrede serumda HBsAg’nin
kaybolması ve anti-HBs’nin oluşması virüse karşı tam
immünitenin geliştiğini gösterir. HBeAg ve HBV-DNA negatiftir,
aminotransferaz düzeyleri normaldir (Gürkan, Koçak
1998; Kanra, Cengiz 1998).
1. Evre : İnkübasyon dönemidir, aktif viral çoğalma
vardır.
2. Evre: HBV-DNA azalır, aktif hepatit dönemidir.
3. Evre: İmmün yanıt oluşur, virüsün çoğalması
durur, enfekte hücreler temizlenir, HbeAg kaybolur.
4. Evre: Virüse karşı tam immünite gelişir, HbsAg
kaybolur ve anti- HBs oluşur.Akut Hepatit B’de Klinik Bulgular
Akut hepatit B’de inkübasyon süresi ortalama 4-8
haftadır. Akut hepatit B enfeksiyonu asemptomatik ya da
semptomatik olabilir (Gurevich 2002; Kanra, Cengiz
1998).
Asemptomatik Hepatit: Asemptomatik hepatitte
sarılık ve hastalığa ilişkin semptomlar yoktur. Ancak
biyokimyasal testler ya da serolojik çalışmalarla karaciğer
hasarı belirlenir. Yenidoğan ve küçük çocuklarda HBV
enfeksiyonu asemptomatik olabilir.
Semptomatik Hepatit: Daha çok adölesan-larda
ve erişkinlerde görülür. HBV enfeksiyonunda genellikle
semptomların başlangıcı sinsidir. Küçük çocuklarda çoğu
kez ateş görülmeyebilir. Ateş, adölesan ve erişkinlerde
yaklaşık bir hafta devam eder. Genellikle hastada baş
ağrısı, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, bulantı, kusma ve
karın ağrısı görülür. Ürtiker, artralji, ve artrit olabilir. Karaciğerde
büyüme ve hassasiyet vardır (Campbell, Glasper,
Wong 1999; Jones 1994; Wong 1995).
Hastada sarılık görülmeden önce sıklıkla idrar renginde
koyulaşma (bilirubinüri) ve gayta renginde değişme
(açık renk gayta) olur. Küçük çocuklarda ikterik döneme
geçişte sıklıkla semptomlar kaybolur. Erişkinlerde ve büyük
çocuklarda ise ikterik dönemde görülen iştahsızlık, bulantı,
kusma gibi bazı semptomlarda artma görülebilir. İkterik
dönem çocuklarda 8-11 gün sürer. Cilt, sklera ve mukoza
lar sarı renktedir. Üç yaşından küçük çocuklarda ve bebeklerde
genellikle sarılık görülmez (Campbell, Glasper, Wong
1999; Kanra, Cengiz 1998).
Akut hepatit B enfeksiyonu olan vakaların % 1-
2’sinde fulminant hepatit gelişir (Gurevich 1993; Kanra,
Cengiz 1998). Bu çocukların çoğunda hızla karaciğer yetmezliği
belirtileri (örn: ensefalopati, koagülasyon
defektleri, beyin ödemi) görülür. Fulminant hepatit, akut
hepatitin başlamasından sonra ilk 4 hafta içinde ortaya
çıkar. Bu enfeksiyonun nedeni, virüse karşı gelişen aşırı
immün yanıttır. Fulminant hepatitte mortalite oranı % 60-
90’dır (Kanra, Cengiz 1998; Wong 1995).
Kronik Hepatit B’de Klinik Bulgular
Hepatit B enfeksiyonunun 6 ay ya da daha uzun
süre devam etmesi, kronik enfeksiyonu gösterir. Hasta
asemptomatik olabileceği gibi klinik bulgular da görülebilir.
HBeAg ve HBV-DNA’nın pozitifliği ve aminotransferazların
yükselmesi, virüsün aktif olarak çoğaldığını ve aktif
inflamasyonu gösterir (Gürkan, Koçak 1998; Kanra, Cengiz
1998; The American Gastroenterological Association
2002). Serumda anti- HBcIgM negatif ve HBsAg antijeni
pozitif olan kişiler HBV taşıyıcısıdır. (Kanra, Cengiz 1998).
Yenidoğanın immün sistemi immatür olduğu için
HBV ile enfekte olanların %90’ı kronik asemptomatik taşıyıcı
olabilir. Perinatal dönemde HBV ile enfekte olan
bebeklerde kronik hepatit gelişme riski yüksektir. Beş
yaşından küçük çocuklarda hepatit B enfeksiyonunun
kronikleşme riski yaşa bağlı olarak % 30-60 arasında
değişir. Büyük çocuklar, adölesanlar ve erişkinlerde ise
HBV enfeksiyonunun kronikleşme oranı %3-10’dur. Kronik
hepatit B enfeksiyonu gelişen çocuklarda erişkin dönemde
siroz ya da hepatosellüler karsinom gelişmektedir
(Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998).
Hepatit B ile birlikte görülen diğer bir enfeksiyon
da delta hepatiti ya da hepatit D virüs enfeksiyonudur.
Delta hepatiti sadece hepatit B virüsünün varlığında ortaya
çıkar ve benzer şekilde bulaşır. Kronik hepatit B enfeksiyonu
olan bir hastada HBeAg negatif iken aktif karaciğer
hastalığı devam ediyorsa delta hepatiti düşünülür
(Campbell, Glasper, Wong 1999; Kanra, Cengiz 1998).
Delta hepatiti, hepatit B’ye göre daha şiddetlidir
ve mortalitesi yüksektir. Serolojik tanı, inatçı HBsAg ve anti
–delta’nın varlığına bağlıdır. Bu tip hepatit için bilinen bir
tedavi yöntemi yoktur. Hepatit B enfeksiyonunun tedavisi
için kullanılan yöntemler, delta hepatiti için de geçerlidir
(Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998).
Tanı
Tanı hepatit B’ye ilişkin serolojik markerlara dayanır
(Tablo 3). Kronik hepatit B’de hastalığın derecesini belirlemek
için karaciğer biyopsisi yapılabilir (Gurevich 1993;
Jones 1994). Hepatit B’de oluşan ilk antijen HBcAg’dir. Bu
antijen, enfekte karaciğer hücresi içinde kaldığı için kan
testinde belirlenemez. İkinci marker, hepatit B yüzey antijenidir
(HBsAg) ve inkübasyon döneminde oluşur. HBsAg,
serum ALT (alanin aminotransferaz) düzeyinde artış görülmeden
yaklaşık 2 ay önce saptanabilir (Gurevich 1993;
Jung, Rape 2002).
Akut hepatitte HBsAg antijeni 2-6 ay içinde kaybolur.
Altı aydan sonra bu antijenin varlığı, aminotransferaz
düzeylerine ve biyopsi sonucuna bağlı olarak
asemptomatik taşıyıcılığı ya da kronik aktif hepatiti gösterir
(Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998).
Yaklaşık 4-8 haftalık inkübasyon döneminden sonra
aminotransferaz (ALT, AST) ve bilirubin düzeylerinde
artış olur. ALT ve AST hasara uğrayan karaciğer
hücresinden salınırlar ve hücre nekrozunu gösteren en
duyarlı testlerdir (Tosun 2002). İyileşme döneminde
aminotransferaz ve bilirubin düzeylerinin normale dönmesi
beklenir (Kanra, Cengiz 1998).

Hepatit Be antijeni (HBeAg) serumda HBsAg’nin görülmesinden
birkaç gün sonra ortaya çıkar. HBeAg,
hepatit B virüsünün aktif olarak çoğaldığını gösterir. Bu
antijen genellikle serumda HBV-DNA’sı pozitif olan kişilerde
görülür. Serumda virüsün aktif olarak çoğalmasının en
iyi göstergesi HBV-DNA’nın varlığıdır (Gürkan, Koçak 1998;
Kanra, Cengiz 1998). HBeAg, HBV-DNA’dan daha önce
serumdan temizlenir. HBeAg’nin serumda pozitif kalması,
kronik hepatiti gösterir (Gurevich 1993; Kanra, Cengiz
1998).
HBV ile enfekte olan tüm kişilerde HBcAg antijenine
karşı antikor oluşur. Ancak HBcAg antijenine karşı oluşan
antikorlar koruyucu değildir. Bu antijene karşı oluşan
antikorun iki tipi vardır. Anti-HBcIgM antikoru serumda
HBsAg’nin görülmesinden kısa süre sonra saptanır ve akut
enfeksiyonu gösterir. Anti-HBcIgM akut enfeksiyondan
sonra 4- 8 ay içinde serumdan kaybolur ve anti-HBcIgG ile
yer değiştirir. Anti-HbcIGg geç akut dönemi gösterir
(Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998).
Hepatit B aşısı yapılan kişilerde HBcAg antijenine
karşı antikor oluşmaz. Anti-HBe antikoru, anti-HBc’den
daha sonra serumda pozitif olur. Anti-HBe antikoru, virüsün
çoğalmasının durduğunu gösterir (Jung, Rape 2002).
Anti-HBs antikoru ise HBsAg antijeni serumdan kaybolduktan
yaklaşık 2 ay sonra oluşur. Bu antikor, hepatit B virüsüne
karşı koruyucu immünite sağlar (Gurevich 1993;
Kanra, Cengiz 1998). Anti-HBs antikoru aşıya bağlı olarak
da gelişebilir. Ayrıca son 6 ay içinde hepatit B
immünglobulin (HBIG) yapılması sonucu pasif olarak da
antikor kazanılabilir . Ancak pasif olarak kazanılan antikor
sonunda kaybolur ve kişiyi tekrar HBV enfeksiyonuna karşı
hassas yapar (Gurevich 1993).
Akut hepatit B tanısı serolojik olarak HBsAg ve anti-
HBcIgM’in serumda saptanması ile konur. Hastalığın akut
döneminde HBeAg ve HBV-DNA pozitiftir (Kanra, Cengiz
1998).
Tedavi
Akut hepatit B enfeksiyonunda antiviral tedavi uygulanmaz.
Hastalığın akut döneminde yatak istirahati
önerilir. Hastanın iştahına göre besleyici ve dengeli bir
diyet düzenlenir (Kanra, Cengiz 1998; The American
Gastroenterological Association 2002).
Kronik hepatit B tedavisinde interferon ve antiviral
ilaçlar kullanılır (Gurevich 1993; Gürkan , Koçak 1998).
İnterferon vücudun doğal savunmasında rol oynayan ve
endojen olarak sentezlenen bir grup glikoproteindir. Kronik
hepatit B’li hastalarda endojen interferon yapımının azaldığı
düşünülmektedir (Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve
ark.1995; Gürkan, Koçak 1998).
İnterferon Tedavisi:
İnterferon virüsün çoğalmasını önler ve hücresel
immüniteyi artırır. İnterferon, T hücrelerini ve makrofajları
aktive ederek ve immünglobulin sentezini artırarak immün
sistemi düzenleyici etki gösterir. İnterferonun antiviral
etkisi, virüsün hücre içine girişini inhibe ederek gerçekleşir
(Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark. 1995; Gürkan,
Koçak 1998; Vitale, Fortin, Robbins 1993)
İnterferon tedavisinin amacı, virüsün çoğalmasının
önlenmesi, karaciğerdeki inflamasyonun düzelmesi, serumda
HBV-DNA ve HBeAg’nin negatif olması, ALT’nin
normal düzeye inmesi ve anti-HBe oluşmasıdır (Carreno,
Bartolome, Castillo 1994; Gantz, Tomaszewski, DeLaPena
ve ark. 1995; Vitale, Fortin, Robbins 1993). Tedavi bittikten
6 ay sonra bu durumun devam etmesi, kalıcı yanıt
olarak değerlendirilir (Gürkan, Koçak 1998). İnterferon
tedavisinden sonra HBsAg’nin serumdan temizlenmesi için
geçen süre birkaç aydan 6 yıla kadar değişebilir . HBsAg
serumda negatif olduktan sonra genellikle bir yıl içinde
HBV-DNA negatif olur (Acharya, Dasarathy 1994;
Carreno, Bartolome, Castillo 1994).
İnterferon tedavisine en iyi yanıt verenler, enfeksiyonun
alınmasının üzerinden 2 yıldan az süre geçen, HBVDNA
düzeyi düşük (200 pgm/ml ↓) ve ALT düzeyi yüksek
olan hastalardır. İnterferonla tedavi edilen hastaların yaklaşık
% 50’sinde HBeAg antijeni kaybolur ve anti-HBe
gelişir. Delta enfeksiyonu, interferon tedavisine yanıtı
olumsuz etkiler (Acharya, Dasarathy 1994; Carreno,
Bartolome, Castillo 1994; Gürkan, Koçak 1998).
Tedaviden sonraki izlemde bazı hastalarda rölaps
gelişebilir. Bu hastalarda ALT düzeyi yükselir ve hepatit
B’ye ilişkin markerlar yeniden pozitif olur. Hastalık genellikle
tedavi kesildikten sonra 12 ay içinde tekrarlar. Kronik
hepatit B’de rölaps oluşunca ikinci kür interferon tedavisi
uygulanır, ancak ikinci kürden sonra da tekrar rölaps gelişebilir (Acharya, 1994; Carreno, Bartolome, Castillo
1994).
İnterferonun Yan Etkileri: İnterferonun yan etkileri
dozla ilişkilidir ve tedavi kesilince hızla düzelir.
İnterferona bağlı olarak grip benzeri semptomlar (örn:
titreme, 40 °C’ye kadar çıkan ateş, miyalji, artralji,
başağrısı, kilo kaybı, yorgunluk ve halsizlik) görülür. Bu
semptomlar genellikle ilacın verilmesinden 3-6 saat sonra
başlar. Bu yan etkinin süresi 12-24 saattir (Gantz,
Tomaszewski, DeLaPena ve ark. 1995; Vitale, Fortin,
Robbins 1993).
Daha az görülen diğer yan etkiler; iştahta azalma,
tat almada değişiklik, bulantı, kusma ve diyaredir. Ayrıca
lökosit, trombosit ve eritrositlerin sayısında geçici bir azalma
görülür. Nadir olarak enjeksiyon bölgesinde deri
iritasyonu ve kızarıklık olabilir. İlacın sürekli kullanımında
semptomlara karşı tolerans gelişir. Buna bağlı olarak ilacın
tekrarlayan kullanımlarında semptomların şiddeti azalır
(Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark 1995; Vitale,
Fortin, Robbins 1993).
İnterferonun Uygulanması: İlaç dozu hastalığa,
çocuğun vücut yüzeyine ya da ağırlığına göre hesaplanır.
Alfa interferon için subkutan yol daha yaygın kullanılır.
Çocuklarda önerilen doz 6 ay süreyle 5-10 milyon ünite/ m
²/ haftada 3 gündür (Gürkan, Koçak 1998). İnterferon
diğer biyolojik ajanlarla birlikte verildiğinde, karşılıklı etkileşim
sonucu ilaca bağlı yan etkilerin arttığı gözlenmiştir.
Bu nedenle, interferon diğer biyolojik ajanlarla birlikte
verilmemelidir (Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark
1995).
Çocuğun uyanık olduğu saatlerde grip benzeri
semptomların görülmesini azaltmak için ilacın akşam yapılması
önerilmektedir. Ancak özellikle tedavinin ilk birkaç
gününde ateş ve titreme nedeniyle uyku sorunları olabilir
(Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark 1995; Vitale,
Fortin, Robbins 1993).
Lamivudine (Nükleozid Analogu) Tedavisi :
Tedavide kullanılan antiviral ilaçlar, virüsün genetik yapısını
etkileyerek çoğalmasını engeller (Gürkan, Koçak 1998).
Antiviral ilaçlar içinde en etkili olanı lamivudine’dir. Bu ilaç,
HBeAg’nin kaybolmasını, anti-HBe’nin gelişmesini ve ALT
düzeyinin normale dönmesini sağlar. Ancak ilaç kesilince
hastada rölaps görülebilir.
Lamivudine’nin yan etkileri interferona göre daha
az şiddetlidir. İlaca bağlı olarak hastada başağrısı, yorgunluk,
iştahsızlık, abdominal ağrı, pankreatit, miyalji,
nötropeni, anemi, trombositopeni ve bilirubin düzeyinde
yükselme görülebilir (Jung, Rape 2002) .
Kronik hepatit B’li 10 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada,
lamivudine’in tüm hastalarda 24 hafta içinde
serum HBV-DNA düzeylerini belirlenebilir düzeyin altına
indirdiği saptanmıştır (Zuccoti, Cucchi, Gracchi ve ark
2002). Serum ALT düzeyi 36 hafta içinde normal değerlere
dönmüştür. Ancak hiçbir vakada HBsAg negatif olmamıştır
Yapılan diğer bir çalışmada ise, kronik hepatit B’li
kadınlarda gebeliğin son haftalarında uygulanan
lamivudine tedavisinin annede HBV-DNA düzeyini belirlenebilir
düzeyin altına indirdiği, ancak virüsün perinatal
geçişini önleyemediği belirlenmiştir (Kazim, Wakil, Khan
ve ark. 2002).
İlaç tedavisine yanıt vermeyen hastalarda karaciğer
transplantasyonu denenebilir. Ancak bu hastalarda hepatit
B enfeksiyonu rekürrensi ve greftte siroz gelişme riski
yüksektir (Gürkan , Koçak 1998).

Hemşirelik Bakımı

Hemşirelik bakımı büyük ölçüde hepatitin şiddetine
ve tıbbi tedaviye bağlıdır. Hafif viral hepatiti olan çocuklara
sıklıkla evde bakım verilir. Düzenli bir diyet ve çocuğun
durumuna uygun bir dinlenme ve aktivite programı
desteklenir.
Hepatit B’nin yayılmasını önlemek için hemşirenin
enfekte kişinin kanı, vücut sıvıları ve kontamine araçlarla
temas ederken eldiven kullanması gereklidir. Eğer vücut
atıklarına yönelik evrensel önlemler alınıyorsa, hepatit B
virüsünü taşıyan çocukların izole edilmesi gerekli değildir.
Sağlık personelinin vücut sıvıları ve kan ürünleri ile bulaşan
tüm enfeksiyonlardan korunmak için uygulamaları gereken
evrensel önlemler şunları içerir (Karadakovan 2002;
Özvarış 1999):
1. Hastanede yatan her hastaya kan ve vücut sıvıları
ile bulaşan enfeksiyonlara ilişkin testler yapılmadığıiçin,
her hasta potansiyel olarak enfekte kabul edilmeli ve
gereken önlemler alınmalıdır.
2. Hastanın mukozası, kanı ya da diğer vücut sıvıları
ile temas etme riski olduğunda eldiven giyilmelidir. İşlem
bittikten sonra eldivenler çıkarılmalı ve eller yıkanmalıdır.
3. Hastanın kanı ya da diğer vücut sıvıları ile
kontamine olan deri yüzeyleri hemen su ve sabunla yıkanmalıdır.
4. İğne batması sonucu temas bölgesi su ve sabunla
ya da uygun bir antiseptik solüsyonla yıkanmalıdır. Mukoza
temaslarında temas bölgesinin bol suyla yıkanması
gerekir.
5. Ele iğne batmasını önlemek için iğneler kullanıldıktan
sonra enjektörden çıkartılmamalı ve plastik kılıfları
tekrar takılmamalıdır. Kullanılmış iğne ve enjektörler ve
diğer kesici aletler delinmeye karşı dirençli kutulara konularak
atılmalıdır. Tekrar kullanılacak olan kontamine materyaller
uygun biçimde sterilize edilmelidir.
6. Yapılan tıbbi bir işlem sırasında kan yada diğer
vücut sıvılarının sıçrama olasılığı varsa koruyucu önlük
giyilmeli, burun, ağız ve gözleri korumak için maske ve
gözlük takılmalıdır.
Yukarda belirtilen enfeksiyon kontrol yöntemlerinin
uygulanması ile vücut sıvıları, kan ve kan ürünleri ile
bulaşan enfeksiyonların yayılması önlenebilir.
Ayrıca ebeveynlere ve çocuklara hepatit B’nin olağan
bulaşma yolları açıklanır. Kronik hepatit B’de alkol
kullanımı, güvenli olmayan seks ve karaciğerde daha fazla
hasara neden olabilecek ilaçlardan kaçınılması önemlidir
(Campbell, Glasper, Wong 1999; Jung, Rape 2002). Ebeveynler,
hekime danışmadan çocuğa ilaç vermemeleri
konusunda uyarılmalıdır.
Kronik hepatit B’de interferon tedavisi uzun süre
devam ettiği için çocuğun poliklinikten izlenmesi ve aile
eğitimi önemlidir. Aile eğitiminde interferon tedavisinin
beklenen yan etkileri ve semptomların nasıl kontrol edileceği
anlatılır. Ebeveynlerden tüm yan etkileri bildirmeleri
ve çocuğun ateşini izlemeleri istenir. Ailelerin ateşin ve
diğer önemli yan etkilerin kaydedildiği bir günlük tutmaları
yararlı olabilir. Bu günlük, yan etkilerin sıklığını ve süresini
hatırlatarak semptom kontrolüne ilişkin girişimlerin planlanmasına
yardım edebilir.
Aile eğitiminin primer amacı, onları çocuğun evdeki
bakımının yönetimine hazırlamaktır. Grip benzeri
semptomların kontrolü için interferonla birlikte ve her 4
saatte bir asetominofen verilmesi önerilir. İnterferon tedavisi
sırasında semptom kontrolü için hastaya aspirin ya da
aspirin içeren ilaçlar verilmez (Gantz, Tomaszewski,
DeLaPena ve ark. 1995; Vitale, Fortin, Robbins 1993).
İnterferonla tekrarlayan temaslardaki riskler henüz belirlenmediği
için, hemşirelerin sitotoksik ve evrensel önlemleri
kullanmaları önerilmektedir. Ayrıca ailelere ve çocuklara
da interferonun nasıl hazırlanacağı ve kullanılan araçların
uygun biçimde nasıl atılacağı öğretilmelidir.
Aileye subkutan enjeksiyon tekniğinin öğretilmesi
ve yazılı materyal verilmesi önemlidir. Eğitimde, ebeveynlerin
çocuğa enjeksiyon yapma korkusu, enjeksiyon alanları
ve uygulama teknikleri ele alınır. Bebeklerde ve küçük
çocuklarda subkutan dokunun dağılımının sınırlı olması,
enjeksiyon alanları arasında rotasyon yapılmasını güçleştirir.
Bebeklerde daha sıklıkla uyluk, abdomen ve aralıklı
olarak kolların üst kısmı kullanılır. Çocuk büyüdükçe üst
kollar ve gluteal bölge daha uygun enjeksiyon alanlarını
oluşturur.
Korunma
Hepatit B enfeksiyonundan korunmak için yüksek
risk grubundaki kişilerle birlikte tüm yenidoğanların, daha
önce aşılanmamış 11-12 yaşına kadar olan tüm çocukların
ve adölesanların aşılanması önerilmektedir (Campbell,
Glasper, Wong 1999; Gürkan, Koçak 1998; Kanra, Cengiz
1998). Hastalıktan korunmak için 3 doz hepatit B aşısı
yapılır. Sıklıkla uygulanan aşı şemasına göre bir ay ara ile
ilk iki doz ve ilk aşıdan 6 ay sonra üçüncü doz aşı uygulanır.
Bebeklere 0, 1 ve 6. aylarda aşı yapılır (Gow, Multimer
2000; Kanra, Cengiz 1998).
Daha önce üç doz hepatit B aşısı yapılmamış olan
çocukların 11 yaşına kadar aşıları tamamlanmalıdır.
Enfekte aile üyeleri ile birlikte yaşayan çocuklara da üç doz
hepatit B aşısı yapılmalıdır (American Academy of
Pediatrics 2002).Tüm gebelerin HbsAg yönünden taranması önemlidir.
HbsAg testi pozitif olan bir gebenin bebeğine doğumda
bir doz hepatit B immünglobulin (HBIG) yapılır ve en kısa
sürede tercihen 12 saat içinde aşı serisine başlanır
(Gurevich 1993). HBIG yüksek titrasyonda antikor içerdiği
için anneden bebeğe HBsAg geçse bile bunu nötralize
etmektedir (Gow, Multimer 2000; Tosun 2002; Wong
1995). Ancak HBIG’nin etkinliği 21. günden sonra azalmaktadır.
Doğum anında yapılan HBIG bebeği pasif olarak
3. haftanın sonuna kadar korumaktadır. Üçüncü haftadan
sonra doğumda aşılanan bebeklerde oluşan antikorlar
bebeği aktif olarak korumaya başlamaktadır (Tosun 2002).
Eğer annede hepatit B virüsü pozitif ise bebeğe doğumdan
hemen sonra HBIG verilmesi ve hepatit B aşısı
yapılması ile bu bebeklerin % 90’dan fazlasının hepatit B
virüsü ile enfekte olması önlenebilmektedir (Kanra, Cengiz
1998).Bebeklerin yenidoğan döneminde aşılanmasının
maliyeti, tıbbi tedavinin maliyetinden daha azdır (Gurevich
1993).
Bebeğe 1. ayda ikinci doz ve 6. ayda da 3. doz aşı
yapılır. Hepatit B aşısı ve HBIG vastus lateralis kasına
intramuskuler olarak yapılır. Aşı dozu bebekler için
10mcq’dir. HBIG ise taşıyıcı annenin bebeğine doğumda
100 IU (0.5ml) yapılır (Tosun 2002).
Eğer enfekte kişinin kan örneği kaza ile dökülürse,
kanın döküldüğü yüzeyler çamaşır suyu ile dezenfekte
edilmelidir. Enfekte çocuğa bakım verirken elde açık yara
ya da kesikler varsa eldiven kullanılmalıdır (Gurevich 1993,
Jones 1994, Divison of Healthcare 2002). Hastanın kanı ve
vücut sıvıları ile temas etme riski olan sağlık personelinin
koruyucu olarak aşılanması önemlidir. Eğitimleri süresince
hastanelerde uygulama yapan öğrenci hemşireler de öncelikle
aşılanması gereken gruplar arasında yer almalıdır.
Hepatit B ile enfekte kişiyle cinsel ilişki sırasında koruyucu
önlemler alınmalıdır. Ayrıca tıraş makinesi, tırnak
makası, tırnak törpüsü ve diş fırçası enfekte kişilerle paylaşılmamalıdır.
Kaza ile enfekte iğnenin ele batması ve
kontamine materyalin müköz membranlarla temas etmesi
sonucu kişiye ilk 24-72 saat içinde hepatit B
immünglobulin ve hepatit B aşısı yapılır. HBIG ve aşı uygulaması,
enfekte kişi ile cinsel ilişkide bulunan ya da diş
fırçası ve tıraş bıçağını paylaşan kişiler için de önerilir.
Ayrıca dövme yapmak ve kulağı delmek için kullanılan
iğnelerin de yeni ve steril olmasına dikkat edilmelidir
(Gurevich 1993).
Hepatit B virüs aşısının 5 yılda bir tekrarlanması
önerilmektedir. Ancak aşıdan sonra yapılan kontrollerde,
serum anti-HBs düzeyi koruyucu düzeyin altında olan ve
virüsle karşılaşma olasılığı yüksek bireylerin yeniden aşılanması
ve antikor düzeylerinin kontrol edilmesi gerekir
Dünya Sağlık Örgütü 1992 yılından itibaren hepatit
B prevalansı % 5’den daha fazla olan tüm ülkelerde bebeklere
hepatit B aşısı yapılmasını önermiştir
(Kretzschmar, Wit, Smits 2002). Bu uygulama 1997’den
itibaren tüm dünyada yaygınlaştırılmıştır. Ülkemizde de
evrensel hepatit B aşılamasına 1998 yılında başlanmıştır ve
0-1 yaş grubu çocuklar sağlık ocaklarında ücretsiz olarak
aşılanmaktadır (Tosun 2002).
Hepatit B enfeksiyonunu 21. yüzyılda elimine etme
hedefine ulaşabilmek için dünya çapında çaba ve işbirliği
gereklidir. Bu amaçla, evrensel aşılamanın yaygınlaştırılması,
1-16 yaş arası tüm çocukların ve adölesanların aşılanması
önemlidir. Toplumu korumak için evrensel aşılama
ve immünite sağlanıncaya kadar güvenli kan ürünlerinin
sağlanması ve enfeksiyon kontrol yöntemlerinin uygulanması
gereklidir.

Kaynak PDF

Hepatit B virüsü (HBV) infeksiyonu ülkemizde ve dünyada yaygın olarak görülmekte olup kronikleşen viral infeksiyonların başında gelmektedir. HBV infeksiyonu yüksek morbidite ve mortaliteye neden olması açısından halen ciddi bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir 1-3.
HBV infeksiyonunun, parenteral (kan veya kan ürünleri transfüzyonu, steril olmayan iğne ve enjektörlerin ortak kullanımı, sağlık personeline kaza ile enfekte enjektör iğnesi batması, ortak kullanılan traş bıçakları), perinatal (annenin taşıyıcı olması sonucu travayda veya doğum sırasında amnion sıvısının veya plasenta yırtıklarından sızan anne kanının yutulması), horizontal (aile içi yakın temas, yetersiz hijyenik durumlar, aynı havlunun, sakızın veya diş fırçasının paylaşılması) ve cinsel temas (homoseksüel veya heteroseksüel cinsel ilişkiler) gibi bulaşma yolları vardır 4,5. Anneden bebeğe geçiş, perinatal yolla (vertikal yol) veya özellikle aile içi yakın temasla, horizontal yolla enfekte olma ise çoğunlukla süt çocukları veya 5 yaşından küçük çocuklarda görülür 5.

alıntı kaynak

Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında yer alan okul aşıları, 2007-2008 eğitim öğretim yılında geçtiğimiz yıllardan farklı olarak ilköğretim okullarının yanı sıra ortaöğretim ve çıraklık- mesleki teknik okul öğrencilerine de uygulanacaktır. Geçtiğimiz yıllarda ilköğretim 1. sınıf ve 8. sınıflara uygulanan rutin aşılara ek olarak ilköğretim 3, 4, 5, 6 ve 7. sınıf öğrencilerine Kızamıkçık ve Hepatit-B aşısı ayrıca lise 2, 3 ve 4. sınıf öğrencileri ile çıraklık ve mesleki teknik okul öğrencilerine Kızamıkçık aşısı uygulanacaktır.
Kızamıkçık aşısı tek doz, Hepatit-B aşısı ise 3 doz olarak uygulanmaktadır (ilk dozdan 1 ay sonra ikinci, ikinci dozdan 5 ay sonra üçüncü doz şeklinde) Geçtiğimiz yıl 6. ve 7. sınıflara Hepatit-B aşısının ilk 2 dozu uygulandığından bu yıl 7. ve 8. sınıf öğrencilerine Hepatit-B aşısının 3. dozu uygulanacaktır.
2006 - 2007 öğretim yılında ilköğretim 1. sınıfa devam eden öğrencilere içinde Kızamıkçık yeralan KKK aşısı yapıldığından ve bebekliklerinde 3 doz Hepatit-B aşısı uygulandığından bu yıl 2. sınıfa devam eden öğrencilere aşı uygulanmayacaktır. Aynı şekilde geçtiğimiz yıl 8. sınıf öğrencilerine KKK aşısı içinde yer alan Kızamıkçık aşısı uygulandığından bu yıl lise 1.sınıf öğrencilerine aşı uygulanmayacaktır.
Okullardaki aşı uygulamasına il genelinde 2007 yılı Ekim ayı sonunda Hepatit-B aşıları öncelikli olarak başlanması planlanmaktadır. Uygulamada, ilçelerde Sağlık Grup Başkanlıklarımız ile İlçe Milli Eğitim Müdürlüklerinin aşı öncesinde planlama yaparak işbirliği içerisinde çalışması, okul idarelerinin ve dolayısıyla öğrenci velilerinin aşı öncesinde bilgilendirilmesi ve aşının okulda uygulanma tarihinin birlikte belirlenmesi gerekmektedir.
Aşı uygulanacak ilköğretim okullarında öğrenci velilerini aşı konusunda bilgilendirecek bilgi notları kurumlarımız tarafından Ekim ayının ilk yarısında okul idarelerine teslim edilecek ve öğretmenler uygulama hakkında bilgilendirilecektir.
Okul idarelerinin ve sınıf öğretmenlerinin, velilere yönelik bilgi notlarını mümkünse veli toplantısında bizzat veliye ulaştırması ve geri toplaması gerekmektedir.Okul idaresince velilere gönderilen “Veli Bilgi Notu” velilerce doldurularak okula geri gönderilmelidir. Veli bilgi notunda “aşı olmasını istemiyorum” kutucuğu işaretlenmişse aşı yapılmayacaktır. Veli bilgi notu geri gönderilmemişse veya “aşı olmasını istiyorum” kutucuğu işaretlenmişse aşı yapılacaktır.
Önceki yıllara oranla daha fazla sınıfa ve öğrenciye aşı uygulanacak olması, okullarda aşılamalara ayrılan çalışma süresini de arttıracaktır. Bu nedenle Milli Eğitim Müdürlüğü’nün Sağlık Müdürlüğü ile işbirliği içinde olması, okul aşısı uygulamalarının başarısına katkı sağlayacaktır.
Bilgi ve gereğini arz ederim.

Bu yıl ilköğretim okullarında uygulanacak aşı takvimi;

İlköğretim 1. sınıf
Td ( Tetanoz + Difteri )
OPV ( Oral Polio = çocuk felci)
KKK (Kızamık, Kabakulak, Kızamıkçık )
İlköğretim 3. sınıf
Kızamıkçık
Hepatit B* 3 doz şeklinde
* 3 doz Hepatit B aşısı uygulanmamış olanlara
İlköğretim 4. sınıf
Kızamıkçık
Hepatit B 3 doz şeklinde
* 3 doz Hepatit B aşısı uygulanmamış olanlara
İlköğretim 5. sınıf
Kızamıkçık
Hepatit B ( 3 doz şeklinde )
İlköğretim 6. sınıf
Kızamıkçık
Hepatit B ( 3 doz şeklinde )
İlköğretim 7. sınıf
Kızamıkçık
Hepatit B ( Geçen yıl 6. sınıfta ilk 2 dozu yapılan öğrencilere tek doz, aksi halde 3 doz şeklinde )
İlköğretim 8. sınıf
Kızamıkçık
Hepatit B (Geçen yıl 7. sınıfta ilk 2 dozu yapılan öğrencilere tek doz, aksi halde 3 doz şeklinde)
Td (Tetanoz + Difteri )



lütfen çocuklarınızın aşılarını okullarından bilgi alarak ve aşı kartlarından takip ediniz.
oğuz gölçik yazar...

l