GİRİŞ
Üreter taşlarının tedavisinde birçok tedavi seçeneği
vardır. Bunlar, vücut dışı şok dalga litotripsi
(ESWL), üreterorenoskopi (URS), perkütan üreterolitotomi,
açık veya laparoskopik üreterolitotomiyi
içermektedir. Bununla birlikte, alt üretere yerleşimli
küçük taşları olan bir grup hasta medikal
tedaviden yarar görebilmektedir. Ancak günümüzde
sıklıkla tedavi seçimi URS veya ESWL arasından
yapılmaktadır. Hangi tedavi modalitesinin seçilmesi
gerektiği ise üroloji yayınlarında yaklaşık
20 yıldır tartışılmaktadır.
ESWL tedavisinin seçilmesi gerektiğini savunanlar,
ESWL’nin etkin, non-invaziv ve sedo-analjezi
altında günübirlik bir işlem olarak yapılabileceğini
vurgulamaktadır. Ancak zamanla üreter taşlarının
böbrek taşlarına göre daha zor parçalandığı
ve sıklıkla daha yüksek oranda şok dalgasına ihtiyaç
duyulduğu tespit edilmiştir1. Ayrıca, büyük taş
hacmi, sert taş kompozisyonu, bazı taş yerleşimleri
(ör: orta bölüm üreter taşları) ve hastalara ait bazı
özel durumlar (ör: gebelik) ESWL’nin kullanımını
sınırlamaktadır.
URS ile ise uygun ekipman ve tecrübe ile hemen
hemen bütün üreter taşlarını başarıyla tedavi
etmek mümkün olabilmektedir. Ancak, özellikle 5
mm’den büyük taşları vücut dışına almadan önce
taş kırma amacıyla farklı prensiplerle çalışan intrakorporal
litotriptörler kullanılmaktadır. Bunların
başlıcaları elektrohidrolik, ultrasonik, pnömotik ve
farklı lazer litotriptor tipleridir. Ülkemizde sıklıkla
kullanılan pnömotik litotriptörler erken ve geç istenmeyen
yan etki oranlarının rölatif olarak yüksek
oluşu ve fleksibl URS’lerle kullanılamaması gibi
nedenlerle artık tedavide birinci planda düşünülmemektedir.
Bu çalışmamızda, üreteroskopi ve
pnömotik litotripsi ile tedavi ettiğimiz üreter taşlarının
sonuçlarını özellikle taş yerleşimi ve büyüklüğü
açısından değerlendirdik ve kısa ve uzun dönem
istenmeyen yan etki oranlarını araştırdık.

GEREÇ ve YÖNTEM
Ağustos 1987 ve Haziran 2004 tarihleri arasında
kliniğimizde üreter taşı nedeniyle tedavi
amacıyla URS ve pnömotik litotripsi uygulanmış
1056 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi.
Çalışma kapsamındaki 1056 hastanın 1071 üreterine
taş tedavisi için URS uygulandığı tespit edildi.
Ameliyat öncesi hazırlık döneminde hastalar
tam idrar analizi, tam kan sayımı, serum biyokimya
incelemesi, koagülasyon testleri, idrar kültürü;
taş boyutu, böbrek anatomisi ve işlevi açısından
uygun radyolojik testler [direkt üriner sistem grafisi
(DÜSG), intravenöz ürografi (IVU), ultrasonografi
(US) ve/veya bilgisayarlı tomografi (BT)] ile
değerlendirildi. Üriner sistem enfeksiyonu saptanması
halinde antibiyogram duyarlılığına göre uygun
tedavi ameliyat öncesi dönemde verildi. Tüm
hastalara ameliyat öncesi dönemde tek doz profilaktik
antibiyoterapi ve hidrasyon; ameliyat sonrası
dönemde ise nonsteroidal antienflamatuar analjezi
önerildi.
Operasyon tekniği: Genel anestezi veya spinal
anesteziyi takiben litotomi pozisyonunda 8 Fr
ve/veya 10 Fr rijid üreterorenoskop (Storz®, Tuttlingen,
Almanya) kullanılarak URS işlemi gerçekleştirildi.
Üretere giriş 3 veya 4 Fr üreter kateteri
kılavuzluğunda URS aleti 180º döndürülerek sağlanıldı.
Gerekli görüldüğünde üreteral dilatasyon
için balon dilatatör (Uromax; Microvasive-Boston
Scientific Corporation, Natick, MA) kullanıldı.
Tüm olgularda intrakorporal litotripsi için pnömotik
kırıcı (Storz Calcusplit®, Tuttlingen, Almanya
veya Elmed Vibrolith®, Ankara, Türkiye) kullanıldı.
Kırma işlemi sonrasında 5 mm ve daha küçük
çaplı taş parçaları çeşitli basket ve forsepsler yardımıyla
dışarı alındı. Ameliyat sırasında JJ stent
bırakılması ameliyatı gerçekleştiren cerrahın kararı
doğrultusunda sıklıkla artık taş yükü fazla olan olgularda,
taşın böbreğe kaçtığı olgularda, eş zamanlı
balon dilatasyon uygulanan olgularda, üreteral
yaralanma ve kanama görülen durumlarda ve soliter
böbrekli hastalarda tercih edildi.
Ameliyat sonrası dönemde hastalar 1. günde,
1. hafta ve/veya 1. ay sonunda radyolojik tetkikler
ile (DÜSG ve/veya IVU) değerlendirildi. Tekrar
tedavi yapılması planlanan hastalara ilk ameliyattan
sonra yaklaşık 1 ay sonra tekrar URS veya
ESWL uygulandı.
Üreter taşlarının yerleşimine göre hastalar 3
gruba ayrıldı (üst-orta-alt). Üst üreter (proksimal)
böbrek pelvisi ile sakrumun üst sınırı, orta üreter
sakrumun üst ve alt sınırı ve alt (distal) üreter sakrumun
alt sınırı ile üreterin mesaneye girdiği yer
arasındaki bölge olarak tanımlandı. Ayrıca taş büyüklüğü
bakımından 2 ayrı grup oluşturuldu (≤10
mm ve >10 mm). Taşların büyüklükleri ve üreterdeki
yerleşimine göre oluşturulan gruplarda başarı
ve istenmeyen yan etki oranları karşılaştırıldı.
Farklılıklar ve korelasyonların istatistiksel
analizi için Ki-kare [Linear-by-linear association
(LbLA)] testi ve Spearman’ın korelasyon analizi
kullanıldı. İstatistiksel değerlendirmede p<0.05 değeri
anlamlı kabul edildi.

BULGULAR
Hastaların ortalama yaşı 34.3±9.6 (17-69)
olarak saptandı. Gruplar demografik veriler açısından
benzer özellikler göstermekteydi. Ortalama taş
çapı tüm grup için 7±2.4 mm (5-20 mm) olarak izlendi.
Ortalama taş çapı üst üreter taşlarında 8.2±
4.9 mm (5-20 mm), orta üreter taşlarında 7.8±2.3
mm (6-11 mm) ve alt üreter taşlarında ise 7.6±3.6
mm (4-13 mm) olarak saptandı (p=0.74). 78 üreterde
taşlar üst üreterde, 212 üreterde orta bölümde,
20 tanesi taş yolu olmak üzere 781 üreterde taşlar
alt üreterde yerleşmişti. Tüm taş yolu olguları
ESWL’ye sekonder olarak gelişmişti.
Hastaların 368 tanesi genel anestezi altında
ameliyat edilirken, 688 hasta spinal anestezi altında
ameliyat edildi. 680 erkek ve 376 kadın toplam
1056 olgunun 510’unun sol, 546’sının sağ üreterine,
15 olgunun ise eş zamanlı her iki üreterine girişim
yapıldı.
Üreter taşı ön tanısıyla tedavi amaçlı 1071
üretere girişim yapıldı. Taşsızlık 962 (%89.8) olguda
sağlanırken 109 girişimde (%10.2) başarısız
olundu (Tablo 1). Üst, orta ve alt üreter taşlarında
başarı oranları sırasıyla %66.6, %86.7 ve %92.9
olarak saptandı (p=0.01). Üst, orta ve alt üreter taşlarında
JJ kullanımı sırasıyla %58.4. %54.2 ve %
47.5 oranında ortaya çıktı (p=0.048) (Tablo 1).
Başarı sağlanan hastaların 642’sinde pnömotik
kırıcı ile tamamen kırma sağlanırken 320 hastada
kırma sonrasında çesitli basket ve forseps kullanımı
gerekli oldu. 109 başarısız olgunun 78’inde
taş, kırma esnasında böbrek içi toplayıcı sisteme
geri kaçarken, 31 olguda (%2.9) ise önemli istenmeyen
yan etki (önemli kanama, perforasyon, üreteral
rüptür veya avülsiyon) meydana geldi. İstenmeyen
yan etkiler yerleşime göre incelendiğinde
en sık istenmeyen yan etki %8.9 ile üst üreter taşlarında
izlenirken, ikinci sırada %3.7’lik oranla orta
üreter taşlarında ve %2 oranında alt üreter taşlarında
izlendi (p=0.02). Üreter perforasyonu 28 hastada
gözlendi. Perforasyonların 15’i (%1.4) üst
üreterde, sekizi (%0.7) orta üreterde, beşi ise (%
0.4) alt üreterde izlendi (p=0.02). Perforasyonların
2 tanesi URS cihazının işlem esnasında kırılması
ile oluşurken diğer 26’sının nedeni olarak rehber
tel veya bu amaçla kullanılan üreter kateterinin
yaptığı hasar olarak ortaya çıktı. Perforasyonların
tedavisinde 14 olguda koruyucu tedavi (JJ tatbiki
ve izlem) uygulanırken, 14 olguda açık cerrahi
onarım yapıldı. Koruyucu yaklaşımda US ile izlem
uygulandı ve bu grupta hiçbir hastada yeniden
ameliyat gerekli olmadı. Alt üreter taşı olan 1 hastada
basket kateter ve URS cihazının kilitlenmesine
bağlı olarak açık cerrahiye geçildi; üst üreter taşı
olan 1 hastada ise total üreter avulsiyonu ve 1
hastada üreter rüptürü meydana geldi (Tablo 2).
Her iki hastada da açık onarım yapıldı.
Taş büyüklüğü (≤10 mm ve >10 mm) bakımından
üst, orta ve alt üreter taşlarında ortaya çıkan
sonuçlar Tablo 3’de sunulmuştur. Korelasyon
analizi sonucunda, artan taş boyutuyla başarı oranları
arasında negatif korelasyon olduğu gözlenmiştir.
İstenmeyen yan etki oranları ile taş boyutu arasında
ise pozitif korelasyon tespit edilmiştir. Taş
boyutuna göre oluşturulan gruplar arasında istatistiksel
anlamlı farklılığın sadece orta üreter taşlarındaki
başarı oranlarını etkilediği görülmüştür (p=
0.016). Özellikle orta üreterde, artan taş boyutu ile
başarı oranı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
oluşmuştur.
Bütün olgularda taşların böbrek içine geri
kaçması pnömotik kırıcı ile kırma esnasında meydana
gelmiştir. Beklenildiği gibi geri kaçan taşların
büyük çoğunluğunun üst üreter yerleşimli oldukları
izlenmektedir. Üst, orta ve alt üreter taşlarında
URS sırasında taşın böbreğe geri kaçma oranları
sırasıyla %24.3, %9.4 ve %5 olarak saptanmıştır
(p=0.03) (Şekil 1). Erken ameliyat sonrası veriler
incelendiğinde, 47 olguda (%4.3) ateş, 3 olguda (%
0.2) ufak kanama ve 93 olguda (%8.6) üriner sistem
enfeksiyonu gibi ufak istenmeyen yan etki geliştiği
görülmüştür. Ufak istenmeyen yan etki açısından
gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık
izlenmemistir (p=0.77). Kayıtlı uzun dönem istenmeyen
yan etkiler değerlendirildiğinde ise 36
olguda (%3.3) üreteral darlık geliştiği görüldü.
Darlık gelişimi açısından ise gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır
(p=0.8).

TARTIŞMA
Son 20 yılda endoürolojideki hızlı gelişime
paralel olarak üreterorenoskoplarda ve yardımcı
elemanlarında ciddi teknolojik ilerlemeler kaydedilmiştir.
Rijid cihazlar yanında manipülasyon kolaylığına
olanak sağlayan semirijid ve fleksibl üreterorenoskopların
keşfi işlemi çok daha kolay ve
kısa sürede yapılabilir hale getirmiştir. 1056 hastadan
oluşan bu serinin sonuçları değerlendirildiğinde
üreter taşlarının URS ve pnömotik litotripsi tedavisi
ile %89.8 taşsızlık oranı, %2.9 önemli ve %
13.5 oranında ufak istenmeyen yan etkiler ortaya
çıkmıştır. Uzun dönemde ise %3.3 oranında üreteral
darlık tespit edilmiştir.
Taş yerleşimine göre yapılan değerlendirmede
ise en başarılı sonuç (%92.9) ve en düşük istenmeyen
yan etki oranı (%2) alt üreterde gözlenmiştir.
En düşük başarı ise üst üreterde (%66.7) görülürken,
en yüksek istenmeyen yan etki oranı yine üst
üreterde (%8.9) gözlenmiştir. Çalışmamızda artan
taş boyutu ile her üç yerleşimde de başarı oranlarının
azaldığı, istenmeyen yan etki oranlarının arttığı
saptanmıştır.
Elektrohidrolik litotriptörler (EHL) ilk klinik
uygulamaya geçmiş olan kırıcı tipidir. Taşın kırılması,
kavitasyon balonunun hızla genişlemesi ve
ardından ani kollapsı yöntemine dayanmaktadır.
Hem rijid hem fleksibl URS ile birlikte kullanılabilinir.
Ancak büyük parçaların ortaya çıkması, doku
hasarı ve kanamaya sebep olabilmesi ve bazı sert
taşlarda yetersiz kalması olumsuzluklarıdır. Taşsızlık
oranı ise ortalama olarak üst üreterde %70,
orta üreterde % 90 ve alt üreterde % 83 olarak bildirilmektedir2,3.
Ultrasonik litotriptörler EHL’den kısa bir süre
sonra klinik kullanıma geçmişlerdir. Yüksek frekanslı
vibrasyon enerjisi rijid bir prob aracılığıyla
taşınır ve parçalar ortası boş olan prob ile aspire
edilir. Çevre dokulara en az hasar vermesi ve içi
boş olan probdan eş zamanlı aspirasyon yapılabilmesi
üstünlükleridir4. Ancak bükülemez yapısı
kullanımını kısıtlayan en önemli nedendir. %88.8
ile 94 arasında taşsızlık oranları bildirilmiştir2,5.
Pnömotik litotriptörler, sıkıştırılmış havanın
ittiği metal bir probun taşa değdirilmesi yöntemiyle
taş kırma amaçlı kullanılmaktadır. Yayın verileri
incelendiğinde, üreter taşı tedavisinde başarı oranının
üst üreter taşlarında %70-90.9, orta bölüm taşlarında
%88-92 ve alt üreter taşlarında %83-98.6
arasında bildirildiği görülmektedir2,6-8. Probun longitudinal
hareketi ve itme gücünün etkisi nedeniyle
taşın mutlaka ürotelyum ve prob arasında sıkıştırılması
ve bu şekilde kırılması gerekmektedir. Aksi
taktirde taşın böbrek içine geri itilmesi kaçınılmazdır.
Bununla birlikte fleksibl URS cihazlarıyla ile
kullanılamaması diğer olumsuzluğudur. Ancak bu
yöntemin URS ile birlikte taş kırma maliyeti açısından
en ucuz yöntem olduğu, probun defalarca
bozulmaksızın kullanılabildiği unutulmamalıdır9.
Lazer litotriptörler, 1980’li yılların sonunda
kullanılmaya başlanmıştır. En önemli özellikleri
ince ve bükülebilir problarının fleksibl URS içerisinden
geçme özelliği ve her kompozisyondaki taşı
parçalamasıdır. Bununla birlikte büyük hacimli
taşlarda kırıcı etkisinin kısmen düşük ve pahalı olması
olumsuzluklarıdır2. Günümüzde Ho: YAG lazer,
litotripside yüksek başarı oranları ve düşük istenmeyen
yan etki oranları nedeniyle altın standart
kabul edilmektedir. Yayınlarda Ho: YAG için genel
başarı oranının %84.7-100 arasında olduğu bildirilmektedir10-
13. Sofer ve arkadaşları; üst, orta ve
alt üreter taşları için sırasıyla %98, %100 ve %97
başarı oranlarını bildirmişlerdir13.
Yayınlardan seçilmiş serilerden üreter taşlarına
ait URS sonuçları Tablo 4’de özetlenmiştir.
Üreter taşları tedavisinde en iyi tedavi seçeneğinin
URS mi yoksa ESWL mi olduğu prospektif randomize
çalışmaların sonuçları ile daha iyi belirginleşecektir.
Bugüne kadar alt üreter ile ilgili yapılmış
iki randomize prospektif çalışmada; Peschel ve arkadaşları
özellikle taş boyutu arttıkça üreteroskopi
ile daha yüksek taşsızlık oranlarına daha kısa sürede
ulaşılacağını vurgularken, Pearle ve arkadaşları
ise her 2 tedavi modalitesi ile yüksek başarı ve düşük
istenmeyen yan etki oranlarına ulaşmanın
mümkün olduğunu, her iki işlem ile hasta tatmini
nin yüksek olduğunu, ancak ESWL’nin daha pahalı
bir yöntem olduğunu saptamışlardır14,15. Bizim
bilgimize göre, üst üreter taşlarına yönelik randomize
prospektif çalışma bulunmamaktadır. Wu ve
arkadaşları, 220 olguda üst üreter taşlarının tedavisi
için URS ve ESWL’yi retrospektif olarak karşılaştırmıştır16.
Bu çalışmada, URS ile %83.2,
ESWL ile %63.9 oranında taşsızlık elde edilmiş,
URS’nin daha düşük maliyetli olduğu belirtilmiştir16.

SONUÇ
Üreter taşlarının tedavisinde URS ve pnömotik
kırıcı ile özellikle alt üreterde yüksek taşsızlık
ve düşük istenmeyen yan etki oranlarına ulaşmak
mümkündür. Ancak daha üst yerleşimlerde başarı
düşmekte, istenmeyen yan etki oranları artmaktadır.
Taş büyüklüğü tedavi başarısını negatif yönde
etkilemektedir. Fleksibl URS ve lazer litotripsi
kullanımı ile üreter taşı tedavisinde %100’e varan
başarı oranları ve çok düşük istenmeyen yan etki
oranları yakalanabileceği unutulmamalıdır.

tablolar ve devamı Kaynak pdf