Aksiller Bölgenin Anatomisi;
Aksilla üst ekstremite ve klavikula ile toraks duvarı arasında üçgen piramid biçiminde bir boşluktur. Piramidin tabanını; deri ve bunun altında fascia axillaris yapar. Apeks servikoaksiller kanal­dan boyundaki posterior üçgene uzanan bir açıklık­tır. Servikoaksiller kanal, önde klavikula, arkada skapula, medialde 1. kosta ile çevrilidir. Boyundan gelen damar ve sinirler bu kanaldan geçerler. Ön duvar; pektoralis majör ve minör ile bunları saran fascia clavipectoralis'den oluşur. Arka duvar; sub-skapüler kas ve kısmen de teres majör ile latissimus dorsiden yapılıdır. İç duvar; kaburgalar ve kabur­galar arası kaslar ile bunları örten serratus anterior-dan oluşmuştur. Dış duvar ise ön ve arka duvar kaslarının yapıştığı humerusun intertuberküler sulkusu ile korakobrakialis ve biseps kaslarından meydana gelmiştir (1-3).
Aksillada göğüs duvarı ve kola giden damarlar, aksiller arter ve ven ile bunların dallan, sinirler, brakial pleksusun infraklaviküler bölümü ve dal­ları, bazı interkostal sinirlerin lateral dallan, lenf düğümleri, yağ dokusu ve gözeli doku bulunur. Damar ve sinirler; aksiller kılıf denilen kalın bağ dokusundan yapılmış bir kılıf içindedirler. Bu kılıf boyundan başlayarak gelir; sinir ve damarlar dal­lara aynlıp distale ilerledikçe yavaş yavaş ortadan kalkar. Vena subclavia 1. kosta üzerinden geçerken vena axillaris adını alır. Bu noktada fascia clavipec-toralis'in bir yaprağı 1. kosta ile klavikula arasında uzanarak ligamentum costoclaviculare'yi (ligamen-tum costochondralis = Halsted ligamanı) oluştu­rurlar. Burası aksiller disseksiyonun en üst nok­tasını oluşturur. Aksiller arter ve ven, bu ligaman ile latissimus dorsi tendonu arasında uzanır. Fascia clavipectoralis 2 tabaka halinde pektoralis majör ve minör kaslannı önden ve arkadan sarar. Yüzeyel olanı pektoral fasyadır. Pektoralis majör ve bu fasya birlikte kesilip çıkarılırsa, altta ikinci bir fasya tabakası görülür. Bu tabakaya kostakorakoid fasya denilir. Üstte klavikuladan başlar, iki yaprak halinde hemen klavikulanın altında bulunan ve ona paralel subklavius kasını içine alır. Sonra subkla-vius kası ile pektoralis minör arasındaki boşluğu örter. Burası aksillanın apikal veya Level-III lenf düğümü bölgesinin ön kısmıdır; burada sefalik ven, lateral pektoral sinir ve torakoakromial arterin bazı dallan fasyayı delerek yüzeye çıkarlar. Bundan sonra klavipektoral fasya yeniden iki yaprağa ayrılıp pektoralis minörün üstten bir kısmını içine alır; burada aksillanın orta bölümünün veya Level-II lenf düğümü bölgesinin ön duvarını oluş­turur. Tekrar tek yaprak halinde aşağıya doğru iner ve aksilla tabanını oluşturan aksiller fasyaya yapışır. Burası da Level-I lenf düğümü bölgesinin ön kısmıdır. Klavipektoral fasyanın üst bölümüne kostakorakoid fasya, alt bölümüne korakoaksiller fasya da denilmektedir (3-5).
Aksilla lenf düğümlerinin sayısı 20-35 arasın­da değişir (2-4, 6). Buradaki lenf düğümleri genel olarak 6 grupta toplanmıştır (Rouviére sınıflandır­ması):

1.) Mammaria eksterna (torasika lateralis) lenf nodlan: Bunlar serratus anterior kasının fasyası üzerindeki yağ dokusu içinde, pektoralis minörün alt kenarında, lateral torasik damarlar boyunca dizilmişlerdir. Sayılan 4-5 arasındadır. Buradan çıkan lenf damarlan santral ve kısmen de apikal ak­siller lenf düğümlerine giderler.
2.) Subskapular lenf düğümleri: 6-7 lenf düğümüdür. Aksillanın arka duvannın alt kenann-da, toraks yan duvarı ile latissimus dorsi arasında, subskapular damarlar boyunca uzanırlar. Bu grubun üst bölümündeki lenf düğümleri arasından interkostobrakial ve torakodorsal sinirler geçer. Efferentleri santral ve apikal aksiller lenf düğüm­lerine gider.
3.) Santral lenf düğümleri: Aksilla ortasındaki yağ dokusu içine ortada bulunurlar. Fizik muayenede en kolay palpe edilen lenf düğüm­leridir. Metastazlann da en çok görüldüğü lenf düğümleridirler. Sayılan 3-4 adettir. Efferentleri apikal gruba geçerler.
4.) İnterpektoral (Rotter) lenf düğümleri: Pektoralis majör ve minör arasında, aksilla ile drene edilen bölge arasında yer alan lenf düğümleridir. Sayılan 1-4 arasındadır. Efferentleri santral ve subklaviküler lenf düğümlerine gider.
5.) Aksiller ven lenf düğümleri: Sayılan 4-6 arasındadır. Aksiller venin önünde ve alt kısmında, m. latissimus dorsi tendonu ile v. thoracoacromialis arasında kalan alanda bulunurlar. Efferentleri santral ve apikal gruplara, bir bölümü de alt derin servikal lenf düğümlerine gider.
6.) Subklaviküler lenf düğümleri: Sayılan 6-12 arasında değişir. Bir kısmı pektoralis minörün üst bölümünün arkasında, bir kısmı da pektoralis minörün üst kenannın üstündedirler; aksiller venin medial kenarı boyunca apekse doğru uzanırlar. Bu bölgeye aksiller lenf düğümlerinin efferentleri dökülürler. Buranın kendi efferentleri ise birleşerek trunkus subclaviusu oluşturur. Yaklaşık 3 cm olan bu büyük lenfa daman ya v. jugularis interna ile v. subklavia'nın birleşme yerine, ya juguler lenfatik trunkusa ya da sol tarafta duktus torasikusa açılır­lar. Birkaç efferent de alt derin servikal lenf düğümlerine gider (6).
Metastatik yayılımın derecesini ve anatomopa-tolojik yapıyı belirlemek için aksilla lenf düğümleri pektoralis minör kasına göre 3 düzeye aynlmıştır (Berg sınıflandırması) (Şekil 1):
Level I: M. pectoralis minör dış kenan ile M. latissimus dorsi tendonu arasındaki lenf nodlannı içerir. Bu bölgede santral, subskapular nodlar ile aksiller ven lenf nodlannın bir kısmı bulunur.
Level II: M. pectoralis minör kasının altında kalan aksiller ven lenf nodlannın bir kısmı ile sub­skapular bazı lenf nodlannı içerir.
Level III: M. pectoralis minör kasının medi-alinde bulunan apikal lenf nodlanndan oluşur.
Aksiller arter ve ven dallan yanyana bulu-nunurlar. Ven arterin önünde ve medialinde yer alır. Aksiller damarlar, aksilla içinde level düzeyleri ile ilişkili olarak dizilim gösterirler.
Birinci bölüm (Level III): Aksiller arter, bura­da 1. ve 2. interkostal aralıklar hizasından girerek toraks duvannı besleyen ve aksiller arterin bu bölümdeki tek arteri olan A. torasika superior'u verir.
İkinci bölüm (Level II): Bu bölgede ise pek­toralis minör kasının medial kenarına yakın torakoakromial ve lateral kenarına yakın lateral

torasik arterleri verir. A. thoracoacromialis, 4 dala, akromial, klaviküler, deltoid ve pektoral dallarına ayrılır. A. thoracoacromialis ayrıca Level III lenf nodlannın lateral sınırını oluşturmaktadır. A. tho-racica lateralis ise göğüs yan duvarında m. serratus anterior üzerine yaslanmıştır. Bu arter ise Level I lenf nodlannın medial sınırını oluşturmaktadır.
Üçüncü bölüm (Level I): Aksiller arter bu bölgede ise aksilladaki en büyük dalı olan ve m. subscapularis üzerinde yer alan a. subscapularis'i ve kolun üst kısmını besleyen ve omuz çevresinde­ki kollateral dolaşıma katılan a. circumflexa humeri anterior ve posterior dallarını verir. Subskapüler arter, hem santral ve hem de sub-skapüler lenf düğümü gruplarının çok yakınında bulunduğundan cerrahi disseksiyon sırasında önem taşır. A. subscapularis ana arterden ayrıldıktan son­ra ikiye ayrılır. Bir dal a. circumflexa scapulae'yı oluştururken diğer dal subskapular kas üzerinde de­vam ederek a. thoracodorsalis adını alır. A. circumflexa scapulae hemen dönerek subskapular kasın içine girer. A. thoracodorsalis ise aynı isimdeki sinir ve ven ile beraber m. latissimus dorsi dış ke­narında kas içinde dağılırlar (5).
Aksillada damarlar ile beraber yer alan ve ak­siller disseksiyon esnasında karşılaşılan başlıca sinirler ise n. thoracodorsalis, n. thoracicus longus, n. pectoralis lateralis ve medialis, n. inter-costabrachialis'lerdir. Bu sinirlerin ana dalları; servikal köklerden çıkan dallar, plexus brachialis'in dalları fasciculus lateralis, medialis ve posterior ile bunların oluşturdukları divisones ventralis ve dor-sales'lerdir.
N. thoracodorsalis; plexus brachialisin fascicu­lus posteriorundan, C6, C7 ve C8 servikal liflerden kökenini alır. Pektoralis minör kası dış kenarı hiza­sından subscapular kas üzerinden aşağı doğru inerek m. latissimus dorsi kasını innerve etmek üzere bu kasın içine girer.

N. thoracicus longus (=Charle Bell siniri); boyunda C5, C6 ve C7 liflerinden köken alarak çıkar ve klavikula altından servikoaksiller kanaldan geçip aksillaya girer ve innerve ettiği serratus ante-rior fasyası üzerinde gider. Bu kasın motor siniri olduğundan cerrahi sırasında kesilmesi bu kasta tam veya kısmi felç meydana getirir. Skapulanın göğüs kafesine tespitinde önemli fonksiyonu olan bu kasın denervasyonu scapula alata denilen defor-masyon ortaya çıkar. Bu kasın fonksiyon görmeme­si sonucu hasta kolunu omuz düzeyinin üzerine ya hiç kaldıramaz ya da çok zorlanır.
N. pectoralis lateralis ve medialis; m. pec-toralis majör ve minör kaslarının innervasyonunu yaparlar. n. pectoralis lateralis fasciculus medialis-den, n. pectoralis medialis ise fasciculus lateralis-den çıkar. Bu sinirler aksiller damarların arkasında torakoakromial damarların çıkış yerinin medialin-den ve lateralinden disseksiyon alanına girerler.
N. intercostobrachialis'ler; 2. ve 3. interkostal sinirlerden m. serratus anterior kasını delerek santral lenf nodlan bölgesinden geçer ve m. latis-simus dorsi üst kısmımda kasın kenarından üst kol­un iç kesimine duyu sinirleri şeklinde dallanırlar (3,6,7).
Aksiller bölgede özellikle disseksiyon esnasın­da önem kazanan kas grupları vardır. Bunlardan başhcaları; m. pectoralis majör ve minör, m. latis-simus dorsi, m. serratus anterior, m. subscapularis ve m. subclavius'dur.
M. pectoralis majör; klavikulanın sternal yansı (pars clavicularis), manibrium ve corpus sterni ön yüzü ve 2.-6. kaburgaların kıkırdakları (pars ster-nocostalis) ve karın kaslarının aponevrozlanndan (pars abdominalis) başlar ve crista tuberculi ma-joris humeri'de sonlanırlar.
M. pectoralis minör; 5., 4. ve 3. kaburgalardan başlayıp skapulanın processus coracoideus'una yapışır.
M. latissimus dorsi; torasik, lumbal ve sakral vertebralann spinal çıkıntıları (processus spinosus) ve ligamentum supraspinalislerden başlar, humerusta sulcus intertubercularis'e yapışır. Organizmanın en geniş kasıdır.
M. serratus anterior; 1.-9 kaburgalardan başlayıp üç bölümden (pars superior, media ve in-ferior) yapılmış olup sırasıyla angulus superior scapula, margo medialis scapula ve angulus inferior scapula'da sonlanırlar. Orta bölüm en zayıfı, alt bölüm ise en kuvvetlisidir.
M. subscapularis; skapulanın kostal yüzeyin­den başlar, humerusun tuberculum minus'unda son-lanır. Subskapular sinir tarafından innerve edilir.
M. subclavius; 1. kaburganın kıkırdak-kemik sınırından başlar, klavikulanın akromial ucunda sonlanır. Subklavius siniri tarafından innerve edilir (4,6-8).
Aksiller Disseksiyonun Tekniği
Aksiller lenf bezi disseksiyonunun yapıldığı başlıca hastalık meme kanseridir. Ancak bundan başka özellikle üst ekstremitede yerleşmiş yassı epitel hücreli karsinom ve malign melanom için de aksiller disseksiyon yapılmaktadır. Aksiller dissek­siyon eğer meme operasyonu ile birlikte yapılıyor­sa (bazı meme koruyucu operasyonlar hariç) bunun için ayrı bir insizyon gerektirmez. Memedeki ope­rasyon için yapılan keşi ile beraber aksiller dis­seksiyon yapılır. Ancak izole aksilla disseksiyon-larında cilt insizyonu; aksiller çukurun 5 cm al­tından, sütyen askılarının insizyonu mümkün olduğunca kapatacağı şekilde, medialde pektoralis majör dış kenarından lateralde latissimus dorsi dış kenarına kadar olacak şekilde yapılır. Daha sonra flepler; medialde pektoralis majör kası kenarına la­teralde ve alt dış kısımda latissimus dorsi kası referans olacak şekilde aşağı-orta kısımlarda red-line hattı yukarı kısımlarda white-line hattı görü­lene kadar kaldırılır. Üst flepler kaldırılırken dikkat edilmesi gereken nokta fasya aksillarisin burada kıllı deri bölgesinde cilde çok yakın seyretmesidir. Bu yüzden kıllı deri bölgesinde fleplerin inceliği kıl köklerinin ve yağ bezlerinin görüleceği şekilde ince olmalıdır. Fleplerin üst sınırı ise pektoralis majör ile deltoideus kasının kesişme yerine kadar ol­malıdır. Daha sonra disseksiyona pektoralis majör kasının lateral kenarından devam edilir. Kas yukarı ve dışa ekarte edilerek interpektoral bölge disseke edilir. Bu bölgenin disseksiyonu pektoralis minör kasının humerusa yapıştığı yere kadar devam eder. Burada dikkat edilmesi gereken nokta pektoralis majör kasının motor sinirleri olan n. pektoralis me­dialis ve lateralis'in korunmasıdır. Medial olanı m. pectoralis minor'un iç kenarını dolanarak m. pec­toralis major'a gelir. Diğeri ise genellikle m. pec­toralis minor'u delerek kasa ulaşır. Lateral sinir m. pektoralis major'un toraks duvarına yakın kesiminde,

medial sinir ise kasın dış kesiminde ve m. pectoralis minör içinde dağılır. Bu sinirlerin iki­sinin de kesilmesi halinde zamanla m. pectoralis major'u atrofiye uğratır, bu da göğüs duvarında önemli bir şekil bozukluğuna neden olur. Genelde medial sinir kolayca korunabilir, fakat lateral olanı korumak için dikkat gerekir (Şekil 2). Bundan son­ra tam bir aksiller disseksiyon yapabilmek için pek-toralis minör kasının ya eksize edilmesi veya baş kısmının humerusa yapıştığı yer olan processus coracoideus'dan kesilmesi gerekmektedir. Bu işlemlerden biri yapıldıktan sonra koltukaltında a. ve v. axillaris, üzerindeki fasya altında bütün uzun-luğunca görüş alanına gelir. M. pectoralis minör ke­sildikten sonra hastanın kolu omuzdan 90°C'lik bir açıyla kaldırılıp ön kol ameliyat masası siperliğine tespit edilirse m. pectoralis major'un gevşemesi sağlanır. Bundan sonra kas içe ve yukarıya çekilir. Aksiller bölgedeki lenf bezi disseksiyonuna apeksten başlanır. Burada sınır m. subclavius ten-donu hizasında Halsted ligamanından başlar. Apeks bölgesinde fasya klavipektoralis, costocoracoid fascia, plexus brachialis üzerinde v. axillaris'den yaklaşık 1 cm kadar yukarıda venaya paralel olarak kesilir ve disseke edilir. Venanın alt kısmı ince uçlu penslerle disseke edilerek gözeli dokudan arındırılır. Plexus brachialis üzerinde ve üst kısmın­daki gözeli dokunun çıkartılmasına gerek yoktur. Çünkü bu bölgede lenf nodülü gösterilememiştir. Yalnız thoracoacromial damarların çıkış yerinde v. axillaris üst kısmında bir iki nodül bulunmuştur. Bu damarlar kesilirken gözeli doku plexus brachialis üzerinden disseke edilerek spesimene dahil edilmelidir. Damarların kesilişinde bunlara yandaşlık eden sinir korunmalıdır, çünkü bu medial anterior torasik sinir (n. pectoralis lateralis), pectoralis major'a gider ve pectoralis minör içinden geçer. Thoracoacromial damarlar kesildikten toraks du­varında kaburgalar üzerinde coracoid fascia da ke­silerek apeks aksilla lenf bezleri üstte ve dışta ve-nadan, içte ise toraks duvarından ayrılmış olur. Ayrılan bu kitle kısmında koltukaltı lenf nodül-lerinin en üsttekileri ve lenfatik trunkus (trunkus subklavius) bulunmaktadır. Bu yüzden apeks aksil-lanın disseke edilen en uç noktası lenf sızıntısını önlemek için bağlanmalıdır. Aksiller ven ile göğüs duvarı arasındaki olukta torakodorsal damarları çaprazlayacak olan interkostal II. ve III. sinirlerin yan dallan olan nervi intercostabrachiales (genelde iki tane) vardır. Bu iki intercostabrachial sinir koltukaltı santral grubu lenf nodülleri arasından geçtikleri için korunmaları etrafında gözeli doku bırakılmaları nedeniyle tehlikeli ve cerrahi teknik açısından gereksizdir. Fakat sınırlı cerrahi girişim­lerde, aksiller örnekleme veya Level I, II dissek-siyonlarında bu sinirler korunabilmektedir. Kesildiklerinde kolun iç yüzünde uzun süre his­sizlik ve keçeleşmelere neden olur (9). İnter-kostabrakial sinirlere rastlanıldığında disseksiyon kitlesine bitişik a. thoracica lateralis görüş alanına gelir. Bu damar tutulup kesilmeli ve birkaç lenf nodülü banndırabilen çevresindeki gözeli doku ile birlikte disseksiyon materyaline katılmalıdır. Böylece disseksiyon aşağıda m. latissimus dorsi ile m. serratus anterior çaprazlaşma noktasına kadar sürdürülür. Bu bölgede disseksiyon devam ederken göğüs yan duvarında m. serratus anterior üzerinde ve fasya altında n. thoracicus longus ayırdedilme-lidir. Sinirin her iki yanına bistüri ile fasyada keşi yapılarak sinir bütün uzunluğunca serbestleştirilir ve disseksiyon kitlesinden ayrılır. Koltukaltı dis-seksiyonunda kesinlikle korunması gereken anatomik oluşum n. thoracicus longus'dur (Şekil 3). Bu sinir v. axillaris uzağında lenf nodülü metastazı nedeniyle tutulmaz. N. thoracicus longus'un ke­silmesi scapula alata denilen deformitenin oluş­masına neden olur. Disseksiyona yukarıdan aşağıya, içten dışa a. v. subscapularis ve n. thora-codorsalis görüş alanına girinceye kadar devam edilir. Bu son sinir ve damarlar koltukaltı lenf nodüllerinin santral ve skapular grupları içinden geçerler. Bu gruplar meme ve üst ekstremite kanserlerinde metastazların en sık görüldüğü alt gruplardır.

Bu yüzden özellikle radikal mastekto-mide bunlar disseksiyon kitlesine alınırlar. Yalnız a. subscapularis çıkış noktasının altında a. circum-flexa scapulae dalını verir. Arter bu dalı verdikten sonra tutulup kesilir. Vena için de aynı işlem yapılır. N. thoracodorsalis plexus brachialis'den çıkar, ak-siller damarların altından geçerek torakodorsal damarlara eşlik eder ve m. subscapularis üzerinde dışa doğru giderek m. latissimus dorsi dış kenarın­dan kasa girer. Sinir vena altından görüş alanına girdiği yerde kesilip disseksiyon kitlesine katılır. Bu kesilmeden dolayı m. latissimus dorsi'de paral-izi oluşur. İşlev açısından bunun et-kisi kolun ad-düksiyon ve içe rotasyonunda kişinin farkedemeye-ceği kadar küçük bir bozukluk olacaktır. Ancak bugün hemen her cerrah siniri koruma çabasındadır (Şekil 3). Disseksiyonun bu evresinde çıkarılacak doku kitlesi yukarıda v. axillaris'den ve içte de toraks duvarından ayrılmış ve tabanını içte m. sub­scapularis dışta m. teres majör ve m. latissimus dor-si'nin yaptığı üçgen biçimindeki kas kitlesi yastıkçık üzerinde bulunmaktadır. Kural olarak dis­seksiyon yine içten dışa, yukarıdan aşağıya devam edecektir. Artık geriye ameliyat materyalinin son bağlantılarından ayrılıp çıkartılması kalmıştır. Yalnız m. latissimus dorsi ile m. serratus anterior'un kesiştiği yer ve dış kenar yakınlarında disseksiyon yapılan alanda oldukça fazla vena ortaya çıkar. Bunlar çoğu zaman kesilir. Eğer n. thoracodorsalis korunacak ise m. latissimus dorsi'ye girişini izleye­bilmek için ameliyat alanının kansız olmasına dikkat etmek gerekir. Disseksiyon materyali dışarı alındıktan sonra titiz bir kanama kontrolü yapılmalı
ve ameliyat alanı birkaç kez yıkanmalıdır. Fleplerin kapatılmasından önce koltukaltı boşluğuna emici dren (hemovac veya redon) kateteri yerleştirilip fle­plerin alt kenarından dışarı alınır. Yara kenarları sentetik absorbabl dikişlerle deri altı dikilerek yak­laştırılır (5,10). Drenlerin uçlarının koltukaltının en tepe noktasına konumlamasına dikkat edilmelidir. Böyle bir dren yerleştirilmesinden sonra koltukaltı derisi apex axilla'ya kadar çekilir ve ameliyat son­rası dönemde hem çirkin bir görünüş ortaya çıkar hem de o bölgede masserasyonu ve dolayısıyla lenf ödemi kolaylaştırır. Drenler v. axillaris yakınına da yerleştirilmemelidir. Çünkü oluşturulan negatif basınçla bağlanan veya yakılan ven ağızlan açıla­bilir ve aynı zamanda kesilmiş olan lenfatiklerden lenf sıvısının sürekli çekilmesine neden olur. Günlük drenaj 50 cc altına inince drenler alınır. Drenler alındıktan sonra flepler altında birikinti olursa enjektörle boşaltılır. Koltukaltı disseksiyo-nundan sonra dren konulmadan yaranın kapatılması ve birikintinin zaman zaman enjektörle boşaltıl­ması uygulaması da vardır. Fakat bu yöntem yaygınlık kazanmış değildir.
Aksiller Disseksiyonun Komplikasyonları
En sık meme kanseri nedeniyle yapılan aksiller disseksiyonun komplikasyonları şu şekilde sırala­nabilir.
1.) Seroma: Aksiller disseksiyondan sonra hemen her hastada, özellikle koltuk altı bölgesinde sıvı kolleksiyonu meydana gelir. Bu kolleksiyonun oluşumu direkt olarak aksiler disseksiyonun düzeyi ile ilişkilidir. Komplet aksiller disseksiyon yapılan hastalarda parsiyel aksiller disseksiyon yapılanlara göre daha fazla ve uzun süren seroma oluşumu görülür. Seroma ile aksiller lenf nodlannın sayısı arasında da ilişki vardır. Ayrıca kol hareketlerine erken başlama, ekzersizler, şişmanlık, yaş gibi fak­törlerin seromayı kolaylaştırıcı etkileri olmadığı gibi buna karşılık kompresyon bandlan gibi önlem­ler de azaltıcı etkiye sahip değildir. Seromanın uzun sürmesine sekonder olarak enfeksiyon gelişmesi riski de daha fazladır. Bütün bunlara bağlı olarak, hastanede kalış süresi ve mali külfet artışı olacaktır. Ameliyat sonrası flepler altında seröz birikintiyi azaltmak için tetrasiklin skleroterapisi ve fibrin glue denenmiş fakat yaygın kullanım bulamamıştır.
2.) Kolda lenfödem: Aksiller disseksiyon son­rası kolda lenfödemin gelişmesi %7-63 arasında değişmektedir. Kolda lenf ödeme etki eden faktörler arasında;

aksiller disseksiyonun genişliği, ak-siller venin üzerindeki gözeli dokunun disseksi-yonu, metastatik lenf bezlerinin sayısı, aksillaya ve supraklaviküler bölgeye radyoterapi uygulanması, ameliyat sonrası yara iyileşmesinde gecikme, flep nekrozları ve enfeksiyonu sayabiliriz. Özellikle ameliyat sonrası dönemde oluşan kronik lenfödem-den sorumlu en önemli iki faktör, radyoterapi ve geçirilmiş enfeksiyondur.
3.) Ağrı: Özellikle kol ve omuz ağrıları çok görülmektedir. Bu genellikle yapılan ameliyat ile il­gilidir ve kısa sürede geçer. Ancak intercosto-brachial sinirlerin kesildiği hastalarda; uzun süreli olarak kol iç kesiminde uyuşukluk, hissizlik, kaba­laşma ve ağrı şikayetleri oluşur. Bundan başka hastalarda; göğüs duvarında belli bir yere dokunulunca olan ağrı şikayeti de oluşabilir. Hatta bazı hastalarda fantom şeklinde ağrılar dahi oluşa-bilmektedir. Bu ağrının oluşmasında ise nörinomlar suçlanmaktadır.
4.) Yara enfeksiyonu: Görülme sıklığı %5-23 arasında değişmektedir. Özellikle önce biyopsi ardından operasyon yapılan hastalarda daha sık görülmektedir. Bunda etkili faktörler arasında; seromanın uzun sürmesi sonucu drenlerin geç alın­ması, flep nekrozu, ileri yaş, beslenme bozukluğu, diabet ve asepsiye dikkat edilmemesi gelmektedir.
5.) İntraoperatif komplikasyonlar: En önemli ve tehlikeli komplikasyon aksiller arter veya venin yaralanmasıdır. Aksiller arterin yaralanması daha önemli ve tehlikelidir. Aksiller ven yaralanması du­rumunda aksiller venin tamamının bile bağlanması sadece kolda geçici bir süre ödeme neden olmak­tadır. Ayrıca vasküler yaralanmaların primer onarım ile üstesinden gelinebilmektedir. Aksiller ven yaralanmalarında dikkat edilecek diğer bir önemli nokta da hava embolisidir. Bu bakımdan ven yaralanmalarında hava embolisini önlemek için distal kesimin, kanamanın önlenmesi için ise proksimal kesimin tutulması önem taşımaktadır. Damar yaralanmalarından başka komplet aksiller disseksiyon esnasında; interkostabrachial, pec-toralis medialis ve lateralis sinirlerinin kesilme ih­timali de daha yüksektir.
6.) Cilt nekrozu: Özellikle mastektomi ameli­yatları ile beraber yapılan aksiller disseksiyon vakalarında en fazla ön aksiller hat boyunca ak­siller çukurda görülen cilt nekrozu da postoperatif dönemde görülen komplikasyonlardan biridir. Nekrozun debridmanı sonucu oluşan ve sekonder iyileşmeye bırakılan bu bölgenin iyileşmesi de ek­lem bölgesine gelmesi nedeniyle uzun süre almak­ta ve bu durum hasta ve hekim açısından sıkıntı doğurmaktadır.
7.) Lenfanjiyosarkoma: Aksiller disseksiyona ek olarak bu bölgeye radyoterapi alan hastalarda uzun vadede %l-2 vakada görülen nadir bir kom-plikasyondur.
8.) Pnömotoraks: Özellikle ameliyat esnasında interkostal bölgede oluşan kanamaların kon­trolünde koterin kullanılması veya iyatrojenik olarak oluşan bir komplikasyondur (5,11-14).

» Nüve Forum » akademik » Tıp Fakültesi