Osteoporoz, kemik kitlesinde azalma ve kemik dokusunun mikro yapısının bozulmasına bağlı kemik kırılganlığının artmasıyla karakterize çok nedenli ve en sık rastlanan bir iskelet sistemi hastalığıdır (1). Yaşlanan toplumlarda önemli bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkan osteoporozda düşük kemik kitlesi, kırıklara yol açarak çeşitli ülkelerde morbidite ve mortalite üzerinde büyük etki yaratmaktadır (1,2). Epidemiyolojik verilerin, inceleme metodlannın yetersizliği ve osteoporozun sessiz gelişimi, geçmişte bu hastalığın gözardı edilmesine neden olmuştur.
Osteoporoz özellikle kalça, omurga ve önkol kırıklarını arttırarak temel bir sağlık problemi oluşturmaktadır. Kalça kırıklarında maliyet çok yüksek olup, yaşlılarda özellikle kadınlarda ortaya çıkmakta, morbidite ve mortaliteyi büyük ölçüde etkilemektedir. Vertebra ve önkol kırıkları daha az ekonomik önem göstermekle birlikte morbidite üzerinde anlamlı artış yapmaktadır. Gelişmiş ülkelerde yaşamboyu osteoporotik kırık riski %30-40 olup, sadece kalça kırığı için bu risk %13-19'dur. Ayrıca toplum yaşlanmasına bağlı olarak osteoporotik kırık insidansı kesin olarak artış göstermektedir (1).

Osteoporozun Belirlenmesi
Osteoporozun belirlenmesinde kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümlerinden yararlanılmaktadır. KMY belirlemede pek çok metod mevcuttur. Bunlar single photon ve single energy x-ray ab-sorbtiometry (SPA ve SXA), dual energy x-ray ab-sorbtiometry (DEXA), dual photon absorbtiometry (DPA) ve quantitative computed tomography (QCT) olup sensitivite ve spesifisiteleri oldukça yüksektir (1). SPA, SXA ve DEXA tarama testi olarak uygun görülmektedir. Özellikle LUNAR-DEXA yöntemi, taramalarda en uygun ve belirlemesi en doğru yöntem olarak kabul edilmektedir (1,3). LUNAR-DEXA'da en çok kullanılan programlar lomber vertebra ve femur boynu ölçümleridir. Ayrıca tüm vücut ölçümü de osteoporoz teşhisinde hassas sonuçlar vermektedir (4).
KMY değerlendirmesinde DSÖ tarafından saptanan kriterler kullanılmaktadır. Bu kriterler erişkin referans değerleri göz önüne alınarak geliştirilmiştir. Buna göre ortalamanın 1 standart devias-yon'un (SD) altı normal, 1-2.5 SD arası osteopenik, 2.5 SD üstü osteoporotik kabul edilmektedir (1).

Prevalans
Osteoporoz prevalansı ile ilgili kesin rakamlar vermek güçtür. Prevalans değerleri daha çok klinik veya bölgesel sonuçlara dayanmaktadır. Ayrıca kullanılan yöntemlerin ve kriterlerin farklılığı karşılaştırmaları güçleştirmektedir. Ancak yine de literatürde yer alan rakamlar olayın boyutunu yansıtma açısından yararlı olabilir. ABD'de 50 yaş üstü kadınların %45'inin düşük kemik yoğunluğu gösterdikleri bildirilmektedir (5). Bangkok'da klinik başvurular üzerinden yapılan bir çalışmada post-menopozal osteoporoz prevalansı yaklaşık %30 bulunmuştur (6). İngiltere'de 34-75 yaş arası 108 kadında yapılan bir taramada lomber bölgenin %18.6 osteopenik, %41.6 oranında osteoporotik olduğu görülmüştür (7). Osteoporoz prevalansı Japon kadınlarda ÖO'lı yaşlarda spinal bölge için %3, femoral için %37'dir. Bu oranlar 70*li yaşlarda %37 ve %64, 80*li yaşlarda %42 ve %90'dır (8). Ülkemizde 50 yaş üstü kadınları içeren bölgesel düzeydeki bir toplum çalışmasında da total KMY ölçümüyle, osteopeni %27.6, osteoporoz %22.4 oranında bulunmuştur (9). Bu çalışmanın yapıldığı bölge bor maruziyeti yüksek bir bölge olup bor'un osteoporozu azalttığı hipotezi gözönüne alındığında ülke genelinde daha yüksek oranlar söz konusu olabilir.

Risk Faktörleri
Osteoporozda pek çok risk faktörü rol oynamaktadır. Bunlar; genetik, ailevi hikaye, ince-narin yapı, yaş, kadın cinsiyet, erken ve cerrahi menopoz, beslenme özellikleri, bazı hastalıklar, sigara, kahve, alkol alışkanlığı, sedanter yaşam, güneş ışığı yoksunluğu, immobilizasyon ve bazı ilaçlardır.
Kemik kaybında yaş çok önemli bir faktördür (10). Kemik kaybı 40 yaş civarında başlamakta, 60'lı yaşlarda anlamlı ölçüde artmakta, 80'li yaşlarda daha da yüksek bulunmaktadır (10). Ancak bu kayıp çeşitli faktörlerin etkisiyle farklılık gösterir. Azalan kemik kitlesiyle ilgili en önemli faktör kadın cinsiyet hormonlarının - östrojenin kaybıdır. Menopoza girilen yaş bağımsız bir faktör olarak kemik kitlesini etkilemektedir (11,12,13). Erken yaşlarda menopoza girenlerde risk daha yüksek bulunmaktadır (9). Ooferektomi kemik yapı üzerinde olumsuz etki yaratmaktadır. Çalışmalarda ooferektomi geçirilen yaş önemli bulunmuştur (12). Menopozdan sonra geçen süre de osteoporozla ilişkili olup süre arttıkça osteoporoz riski artmaktadır (13). Oral kontraseptif kullanımının osteoporoz için koruyucu etki yaptığı bildirilmektedir (7,11,14). Ayrıca hormon replasman tedavisi (HRT) osteoporozdan korunmada son derece önemlidir (15).
Çeşitli araştırmalar sigara kullanımının osteoporozu arttırdığını vurgulamaktadır (11,16). Bunun yanısıra yeterli kalsiyum alımı ve egzersiz osteoporozu azaltırken, çay-kahve tüketiminin osteoporozu arttırıcı yönde etki yaptığı bildirilmektedir (8,16).
Osteoporozda risk faktörlerinden bir tanesi de vücut yapısının ince-narin olmasıdır (1,16). Dansitometri sonuçlarına göre osteoporozla beden kitle indeksi arasında tersine bir ilişki gözlenmektedir (9).

Osteoporotik Kırıklar
Kemik kırıkları osteoporozun en önemli klinik sonucudur. Erişkin kırıklarının özelliği, yaş arttıkça artması, kadınlarda erkeklerden daha fazla görülmesi ve trabeküler kemik bulunan kısımlarda minimal veya orta derecede bir travma sonucu oluşmalarıdır (1). Omurga, kalça ve distal önkol kırıkları osteoporozda en sık görülen kırıklar olup, daha sonra proksimal humerus, pelvis, distal femur ve ayak bileği kırıkları gelmektedir (1). İngiltere'de kadınlarda her yıl 50 000 kalça kırığı, 40 000 vertebra kırığı, 50 000 distal önkol kırığı hesaplanmıştır (17).
Amerika'da yıllık 1.5 milyon kırık osteoporoza bağlanmaktadır (18). İsveç'te ise her yıl bu nedenle yaklaşık 60 000 kırık olmaktadır (10).
Kadınlarda 65 yaşa kadar olan artış büyük ölçüde önkol kırıklarına bağlıdır. Bu yaştan sonra hem erkek hem kadınlarda kalça kırıkları önem göstermektedir (1). Kalça kırıkları en ciddi osteo-poroz kırıkları olup yaşam üzerinde %10-20'lik bir azalmaya neden olduğu düşünülmektedir. ABD'de tüm kalça kırıklarının %98'inin 35 yaş üstünde meydana geldiği ve bu hastaların %80'ini kadınların oluşturduğu (1), ileri yaşlardaki kadınlarda gözlenen tüm kalça ve vertebra kırıklarının en az %90'ının osteoporoza atfedilebileceği bildirilmektedir (19).
Beklenen yaşam süresinin uzamasına paralel olarak osteoporozdan kaynaklanan kırık sayısı da giderek artmaktadır. Örneğin İsviçre'de kalça kırığı 1980'de 5500 iken 1990'da 9800'e çıkmıştır (20). DSÖ 1990 yılı raporunda bir yılda tahminen 1.7 milyon kalça kırığı meydana geldiği bildirilmektedir (1). Dünyada 2050 yılında kalça kırığı sayısının 6.2 milyona yükseleceği tahmin edilmektedir (1).
Kırık oluşumunda kemik yapı dışında düşme sıklığı, düşmenin tipi, şiddeti ve kişiye ait pek çok faktör rol oynamaktadır. Artan yaşla birlikte iskelet dışı diğer faktörlerin önemi de artmaktadır. Kırık riskinin bölgeler arasında değişim göstermesinde ve travmaya maruziyette bölgesel farklılıkların olması da etkilidir.

Maliyet
Osteoporozla ilgili total maliyeti belirlemek oldukça güçtür. Maliyet; ilaç, hastane bakımı, evde uzun süreli bakım, işgücü kaybı gibi konulan içermektedir. ABD'de osteoporotik kırıkların maliyeti 1998 yılı için 10 milyar $ olarak hesaplanmıştır (21). İngiltere'de ise bu maliyet 614 milyon < dır. Maliyetin önemli kısmı kalça kırıkları ile ilgilidir (1). İsviçre'de yıllık osteoporoz maliyeti hastane ve komplikasyonlar yönünden 1992 yılında 600 milyon SF olarak hesaplanmış olup (2) kalça kırıkları her yıl yaklaşık 175 000 gün hastane işgali yaratmaktadır (20).

Osteoporoz Kontrolü
Temel korunma ve birincil korunma: Osteoporozda korunma, tedaviden daha kolay olup koruyucu önlemler erken başlamalı ve devam ettirilmelidir (22). Kemik kitlesinin maksimize edilebilmesi için yeterli beslenme, egzersiz ve sigaradan kaçınmak önemlidir. Çocukluk veya erken erişkinlik dönemindeki yaşam şekli değişikliklerinin maksimum kemik kitlesine ve kırık riskine etkileri tam olarak hesaplanamamakla birlikte, düzenli egzersiz en büyük etkiye sahip gibi gözükmektedir (1). Yaşam şekli ile ilgili faktörler genel sağlık içinde önemli olduğundan desteklenmelidir. Bu yüzden topluma yönelik olarak, kalsiyum alımının arttırılması, fizik aktivitelerin arttırılması, sigaranın bıraktırılması çalışmaları yapılabilir. Primer korunma, bunların yanısıra yüksek riskli popülasyonu belirlemek için osteoporoz genetiğini incelemeyi de içerir (23).
HRT kemik kaybını azaltmada etkili bir metod olup pek çok epidemiyolojik çalışma 3-10 yıl HRT ile tüm osteoporotik kırıkların insidansının %30-50 oranında azaltılacağını göstermektedir (1). HRT'nin koruyucu etkisinin tedavi kesildiğinde geri döneceği konusunda deliller az olup kemik kırığı riski üzerindeki etkilerinin uzun süreli olduğu düşünülmektedir (1). HRT'nin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerindeki potansiyel yaran kullanımı açısından avantaj yaratmakla birlikte henüz HRT kullanımında uyumun düşük olduğu bilinmektedir.
Kınk ve osteoporozun önlenmesinde HRT dışı müdahaleler de geniş ölçüde kullanılmaktadır. Uygulanan tedaviler kalsiyum, kalsitonin ve bifos-fonatları içermektedir (23,24). Bazı ülkelerde, özellikle Kuzey Batı Avrupa'da yaşlılarda D vitamini eksikliği yaygın olup bu tür hastalarda D vitamini desteğinin koruyucu etkisi olduğuna dair deliller vardır (1).
İkincil korunma: Osteoporozda en doğru yaklaşım belki de KMY ölçümü yapmaktır. ABD, Avrupa ve Avustralya'da çeşitli merkezler tarama programlan geliştirmeye başlamış olup tarama ve teşhisler artık dansitometri ile yapılmaktadır. Yüksek riskli kişilerde tarama yapmak daha anlamlı gözükmektedir. KMY ölçümleri temel olarak erken tanı sağlamakta ve bu anlamda ikincil korunma kapsamında değerlendirilmekle birlikte, birincil korunma anlamında da destekleyici niteliktedir.
Kadınlarda KMY ölçümü ve tedavi için en uygun zaman menopozdur. Çünkü menopoz kolayca belirlenebilecek bir dönemdir ve ilerleyici kemik kaybıyla birliktedir. Müdahale ne kadar erken başlarsa etki de o kadar büyük olacaktır.
İleri yaştaki kadınları taramada ideal yaş 65 olup, maliyet-yarar açısından çok uygun bulunmuştur.
Osteoporoz pek çok ülkede önemli bir sağlık problemi olarak tanınmaya başlamış, HRT alanında ilerlemeler olmuştur. Ancak birçok ülkedeki gözlemler henüz konunun genel pratisyen düzeyinde yeterli ilgiyi görmediği şeklindedir. Bu noktaya yönelik çalışmaları arttırmak gerekmektedir.
Üçüncül korunma: Osteoporozun tedavisi ve rehabilitasyon çalışmalarını içermektedir.
Genel olarak osteoporoza yaklaşımda ebeveynler çocuklarının diyeti ve yaşam şekli konusunda bilgilendirilmeli, erişkinler kemik kaybını azaltıcı davranışlar konusunda eğitilmelidir. Doktorlar osteoporozun ciddi komplikasyonlann-dan haberdar olmalı ve menopozal kadınlara hastalığı HRT ve Östrojen replasman tedavisinin risk ve yararlarını aktarabilmeli ve düşük kemik yoğunluğu olan hastalar için ilaç ve ilaçdışı tedavileri düzenleyebilmelidir. Ayrıca ülkelerinde kemik kitlesini ölçen mevcut teknolojileri bilmeli ve yaşlı hastaların kırıklarını ve düşmelerini önleyici eğitimler olmalıdır (25).

Sonuç
Osteoporoz yaşlanan toplumlarda çok önemli bir halk sağlığı problemi haline gelmiştir. Konuya yaklaşım bazı yaşam şekli değişiklikleri, HRT ve diğer ilaç ve ilaçdışı tedavileri, KMY ölçümü ve DSÖ standartlarına göre değerlendirmeyi, düşmeleri azaltmak için alınacak önlemler ve eğitimi içermektedir.
Sonuçta pek çok hastalıkta olduğu gibi osteo-porozda da primer korunma, erken tanı-tedavi ve takipler önem göstermektedir. Bunların gerçekleşmesi için hem halkın eğitimi hem de hekimlerin konuyla daha yakından ilgilenmesi gereklidir.

» Nüve Forum » akademik » Tıp Fakültesi

kaynak