Nüve Forum

Nüve Forum > akademik > Tıp Fakültesi > Tekrarlayan anterior omuz instabilitesinin açık cerrahi tedavisi-Open surgical treatment of recurrent anterior instability of the shoulder

Tıp Fakültesi hakkinda Tekrarlayan anterior omuz instabilitesinin açık cerrahi tedavisi-Open surgical treatment of recurrent anterior instability of the shoulder ile ilgili bilgiler


[coverattach=1]Omuz eklemi, tekrarlayan instabilitenin en sık görüldüğü eklemdir. Omuz stabilitesi pasif ve aktif etkenler tarafından sağlanır. İnstabilite genellikle bu etkenlerin birden fazlasının görevini yapamaması nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Anterior omuz instabilitesi

Like Tree5Likes
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra
  • 1 Post By Busra

Cevapla

 

LinkBack Seçenekler Stil
  #1  
Alt 25.05.09, 16:41
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Tekrarlayan anterior omuz instabilitesinin açık cerrahi tedavisi-Open surgical treatment of recurrent anterior instability of the shoulder

[coverattach=1]Omuz eklemi, tekrarlayan instabilitenin en sık görüldüğü eklemdir. Omuz stabilitesi pasif ve aktif etkenler tarafından sağlanır. İnstabilite genellikle bu etkenlerin birden fazlasının görevini yapamaması nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
Anterior omuz instabilitesi hastanın günlük aktivitelerini etkilediğinden bu instabilitenin tedavisi genellikle cerrahidir. Konservatif tedavi ise bugün çokyönlü instabilitelerde kullanılmaktadır.
Cerrahi tedavi endikasyonu konurken hastanın yaşı, aktivite düzeyi, tekrarlayan çıkık sayısı ve yönü önemlidir. Ameliyat yöntemi seçiminde ise önemli olan, instabiliteye neden olan esas patolojilerin belirlenmesinden sonra, bunların en iyi düzeltilmesini sağlayacak yönteme karar verilmesidir. Omuz instabilitesi, basitçe Matsen tarafından TUBS (traumatic, unilateral, Bankart, surgery) ve AMBRI (atraumatic, multidirectional, bilateral, rehabilitation, inferior capsular shift) olarak sınıflandırılmıştır.'11 Bunlara ek olarak, biriken mikrotravmalar sonucu oluşan ve AIOS (acquired, instability, overstressed shoulder) olarak adlandırılan bir aragrup daha vardır.[1]

Glenohumeal eklemin tekrarlayan anterior instabilitesi en sık karşılaşılan eklem instabilitesidir. Omuz ekleminin karmaşık mekanizması ve farklı patolojileri nedeniyle, bu eklemin instabilitesinden genellikle birden fazla patoloji sorumludur. Uygulanacak tedavi yöntemi de bu patolojilerin tedavisine yönelik olmalıdır. Günümüzde artroskopik tedavi yöntemleri açık cerrahi yöntemlerden daha fazla kullanılır olmaya başlamışsa da, özellikle çoklu çıkıklarda, Bankart lezyonuna eşlik eden kapsül gevşekliği artroskopik olarak halen etkili bir şekilde giderilemediğinden bu tip olgularda açık cerrahi tedavi önerilmektedir.
Recurrent anterior gleonohumeral instability is the most frequent joint instability of the body. Because of the complex stability mechanisms and diverse instability patterns of the glenohumeral joint, most cases present with more than one anatomic cause. Thus, the treatment of recurrent anterior instability of the shoulder should be designed to treat these pathologies. Although arthroscopic repair has outweighed the use of open surgical methods especially for the first dislocations, recurrent dislocations still require open repair techniques to overcome capsular laxity accompanying a Bankart lesion.

Kaynak
Selçuk BÖLÜKBAŞI,1 Ulunay KANATLI,1 Ahmet EKİN,2 Mustafa ÖZKAN,2 Aykın ŞİMŞEK1
'Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı; 2Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Eklenmiş Resim
Dosya tipi: jpg 1.jpg (18,3 KB (Kilobyte), 76x kez indirilmiştir)
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #2  
Alt 25.05.09, 16:43
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Tekrarlayan anterior omuz instabilitesinin açık cerrahi tedavisi-Open surgical treatment of recurrent anterior instability of the shoulder

İnstabilite tedavisinde açık cerrahi endikasyon ve kontrendikasyonları
Endikasyonlar[2]
•Tekrarlayan omuz anterior veya anteroinferior çıkık veya subluksasyonu.
• Artroskopik stabilizasyon girişiminin başarısız olması.
• Anterior glenohumeral mikroinstabilite ve rehabilitasyon tedavisine yanıt vermeyen ikincil sıkışma sendromu.
Cerrahi kararı, her hastanın beklenti ve sorunları belirlenerek verilmelidir.
Kontrendikasyonlar[2]
Kesin kontrendikasyonlar:
- Pskiyatrik hastalık nedeniyle veya başka nedenlerle bilinçli olarak çıkık oluşturanlar.
- İleri glenohumeral artrit.
- Paralitik ekstremite. Rölatif kontrendikasyonlar
- Çokyönlü instabiliteler.
- Büyük Hill-Sachs lezyonu.
Anterior-inferior instabilitede patoanatomi değişkendir. Hastalarda değişik evrelerde kapsül avulsi-yonu ve/veya kapsül laksitesi vardır. Özellikle kapsül laksitesi için günümüzde artroskopik tekniklerle birlikte termal kapsül büzüştürme veya artroskopik kapsül plikasyonu uygulanmasına rağmen, birçok yazar bu durumu açık cerrahi girişim endikasyonu olarak kabul etmektedir. Ancak, ameliyat öncesinde yapılan kapsamlı incelemelerde kapsül ve labrum patolojisinin her zaman ortaya konamaması nedeniyle, kronik instabiliteli hastalarda cerrahi teknik ameliyat sırasındaki bulgulara göre belirlenmelidir.[3]
Anterior instabilitede görülen patolojiler kapsü-lolabral avulsiyon, kapsül gevşekliği, glenoid kenar kırığı ve humerus başında Hill-Sachs lezyonudur.
Günümüzde, açık cerrahi tekniklerde amaç kap-sülolabral yırtığı kemiğe tespit etmek ve kapsül gevşekliğini ortadan kaldırmaktır. Glenoid kenar kırığı tamir veya eksize edilir; Hill-Sachs lezyonu ise genelde cerrahi rekonstrüksiyon gerektirmez.
Uygulanacak cerrahi yöntemde şu özellikler bulunmalıdır:™
- Cerrahi sonrasında hastalığın tekrarlama oranı düşük olmalı.
- Komplikasyon oranı düşük olmalı.
- Tekrar cerrahi girişim oranı düşük olmalı.
- Eklem yapılarına zarar vermemeli (artrit).
- Hareket açıklığında kayıp olmamalı.
- Birçok patolojiye uygun olmalı.
- Eklemin değerlendirilmesini sağlamalı.
- Patolojiyi düzeltmeli.
- Tekniği zor olmamalı.
Kronik anterior omuz instabilitesi tedavisinde birçok teknik kullanılmışsa da, günümüzde Bankart tarafından tanımlanan anatomik rekonstrüksiyon da¬ha çok tercih edilmektedir.[4,5] Günümüze kadar kullanılan teknikler:
Tablo 1. Kronik anterior omuz instabilitesi tedavisinde kullanılan teknikler
Anterior kemik bloku (Anterior bone block)
Eden-Hybinette Korakoid proçes transpozisyonu
Bristow-Latarjet Subskapularis tendonu transpozisyonu
Magnuson-Stack Subskapularis tendonunda kısaltma
Putti-Platt Humerus rotasyon osteotomisi
Weber Anatomik tamir
Kapsülolabral tamir Kapsül plikasyonu
ş-1.jpg
Kronik anterior omuz instabilitesinde kullanılan teknikler (Tablo 1)
Anterior kemik bloku
Eden-Hybinette tekniği olarak da bilinir.[3] Genellikle omuz eklemi açılmadan, glenoidin anterior kenarının 5 mm medialine bir osteotomla 2.5 cm uzunluğunda, 1 cm derinliğinde ve 5 mm genişliğinde bir kemik boşluk oluşturulur. Tibiadan hazırlanan veya allogreft olarak sağlanan 2.5x3.5 cm'lik kemik blok skapula boynundan 1.5 cm laterale taşacak şekilde yerleştirilir (Şekil 1). Kapsül plikasyonu yalnız aşırı gevşek kapsül varlığında uygulanır. Kapsülolabral tamirlere göre, bu teknikte tekrarlayan çıkıklar ve artroz daha fazla görül-mektedir.[6]
ş-2.jpg
Şekil 2. Bristow ameliyatında konjuan tendon ucu kesilerek glenoid anterioruna, eklem kenarına taşınır

__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #3  
Alt 25.05.09, 16:45
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Tekrarlayan anterior omuz instabilitesinin açık cerrahi tedavisi-Open surgical treatment of recurrent anterior instability of the shoulder

Korakoid çıkıntı transpozisyonu
Bristow ameliyatı olarak da bilinir. Amaç, korakoid ucunu bir blok şeklinde alarak glenoid boynu anterioruna taşımaktır.'7'
Korakoid çıkıntı, pektoralis minör kasının inser-siyosunun hemen distalinden kesilir. Konjuan tendon muskülokütan sinir giriş yerine kadar sıyrılarak mobilize edilir. Subskapularisin muskülotendinöz bileşkesinin orta 2/3'ünde yapılan 2 cm'lik vertikal bir kesiyle, korakoid ucunun yumuşak dokulardan geçebileceği ve glenoid anterioruna bir vida ile tespit edilebileceği bir yumuşak doku tüneli oluşturulur. Konjuan tendon subskapularis lifleri arasında hazırlanan yumuşak doku tüneline dikilir (Şekil 2). Bu yöntem, abdüksiyon ve dış rotasyonda omuz eklemine anterior ve inferior stabilite kazandırır.
Uzun dönem takip sonuçlarında başarı oranı %90 olarak bildirilse de,[8] abdüksiyonda 21° dış rotasyon kaybı[9] ve 20 yıllık takip sonunda olguların %71'in-de dejeneratif artrit[10] bildirilmiştir.
Günümüzde Bristow tekniği, anterior glenoid kenar defektli hastalarda (kırık veya kronik erozyon) anterior instabiliteyi önlemede kullanılmaktadır.'2'
Subskapularis tendonu transpozisyonu
Subskapularis tendonu, insersiyosundan ayrılarak, bir kemik yongasıyla birlikte laterale, büyük tüberkle taşınır (Şekil 3).[11' Kol dış rotasyonun yarısında olacak durumdayken, tendon, büyük tüberkülde hazırlanan kemik oluğuna gergin bir şekilde yerleştirilerek dikilir. Ameliyattan sonra dış rotasyonda genellikle %25-50 azalma olur. Tekrarlama oranı %1-15, dış rotasyonda ortalama kısıtlılık 25° olarak bildirilmiştir.'12,131 Bir çalışmada, 44 hastanın 12 yıllık takibinde omuzda eklem artrozu görülmediği bildirilmiştir.'14'
Subskapularis tendonunda kısaltma
Bu teknik, birbirinden ayrı olarak 1923'de Putti ve 1925'de Platt tarafından tanımlanmıştır. Amaç, subskapularis tendonunun dikişlerle mediale retrakte edilmesidir.'15' Tendon, kapsülle birlikte medialden glenoid kenarına yakın açılır ve kol iç rotasyonda iken subskapularis dört adet dikişle medialize edilir ve kalan medial parça tendon üzerine dikilir. Cerrahiden sonra hasta dış rotasyonu nötral pozisyona kadar yapabilmelidir. Bunun sağlanması için, subska-pularisin aşırı gerdirilmemesi gerekir.[16]
Cerrahiden sonra dış rotasyon hastaların %68'in-de azalır.[17] Yirmi yedi yıllık takipte tekrarlama oranı %23, dejeneratif artrit gelişme oranı %58 bulun-muştur.[18]
Putti-Platt tekniği, özellikle kapsülün defektif olduğu revizyon gerektiren olgularda kullanılabilecek bir tekniktir.[1]
ş-3.jpg
Şekil 3. Putti-Plat yönteminde subskapularis insersiyosu laterale ve distale taşınır.

Humerus rotasyon osteotomisi
Weber, bu tekniği genç, aktif, humerusta büyük defekti olan, tekrarlayan omuz instabiliteli hastalarda uygulamıştır.
Biseps tendonu lateralinden, periosta vertikal insiz-yon yapılarak humerus proksimaline ulaşılır. Osteoto-miden sonra, önceden proksimale ve distale 25 derecelik açılarla yerleştirilen iki adet K-teli, proksimal hu-merusa iç rotasyon yaptırılarak paralel hale getirilir ve bir plakla tespit edilir. Aynı zamanda, subskapularis tendonunun medial ve lateral kısımları 1-2 cm üst üste getirilerek kısaltılır ve anterior yapılarda rotasyonel osteotomi nedeniyle gelişen bollaşma giderilir.[3]
Çıkık tekrarlama oranı %0-20 arasında değiş-mektedir.[3,19,20] Psödoartroz %3 oranında, dejeneratif artrit ise sekiz yıllık takipte 180 hastanın sadece ikisinde izlenmiştir.™
Anatomik tamir
Günümüzde en çok tercih edilen cerrahi tedavi yöntemidir. İster açık ister artroskopik olsun, kapsü-lolabral anatomik tamir ilk çıkık tedavisinde başarılı sonuçlar vermektedir. Takrarlayan çıkıklarla gelişen kapsül gevşekliğinin giderilmesinde kullanılan kapsül plikasyonu için artroskopik yöntemlerin halen yeterli olmaması nedeniyle, bu tür olgularda primer girişim olarak açık yöntemlere başvuran yazarlar vardır. Ayrıca, sporcularda da açık cerrahi tedavi önerilmektedir. Artroskopik girişimlerde daha yüksek tekrarlama oranı bildirilmiştir.[2]

__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #4  
Alt 25.05.09, 16:48
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Tekrarlayan anterior omuz instabilitesinin açık cerrahi tedavisi-Open surgical treatment of recurrent anterior instability of the shoulder

Deltopektoral yaklaşım tekniği
Açık cerrahide en çok tercih edilen yaklaşımdır.
Pozisyon: Baş hafif yukarıda pozisyonu tercih edilir (yaklaşık 20°). Omuz, ameliyat masasının ke¬narını geçecek pozisyonda olmalı ve humerus ile skapula hareketlerinin tam yapılmasına izin vermeli¬dir. Gerektiğinde, posterior yaklaşıma da izin verme¬lidir. Boyun, göğüs, aksilla ve tüm kol, antiseptikle boyanmalıdır.[21]
Anestezi: Genel anestezi veya brakiyal pleksus bloku uygulanabilir.[21]
Örtme: Omzun tüm hareketlerine izin vermelidir ve klavikulanın en az 2/3 lateral kısmı açık kalmalı¬dır. Şeffaf plastik örtü, cilt kesisinin yeri kalemle işaretlendikten sonra yerleştirilir.
İnsizyon: Bu yaklaşımda deltoid kasın insersiyo-su ve orijini korunur. Uzun deltopektoral insizyon, klavikulanın hemen inferiorundan başlayarak kora-koid üzerinden geçer ve deltoid insersiyosuna kadar uzatılır.
Cilt ve ciltaltı dokusu yüzeyel diseksiyon sırasın¬da oldukça fazla kanadığından, daha derin diseksi-yona geçilmeden önce kanama mutlaka kontrol altı¬na alınmalıdır. Bu yapılmazsa, önemli anatomik ya¬pılar görülmeyebilir.™
Matsen ve ark.[21] kozmetik olarak daha kabul edi¬lebilir bir skar dokusu oluşması nedeniyle, insizyo-nun anterior aksiller çizgiden yapılmasını önermiş¬lerdir. Cilt ve subkutan doku korakoid çıkıntıya ka¬dar açılır.
İnsizyon, anterior aksiller çizgiden başlayarak ko-rakoid çıkıntıya doğru ilerler ve bu çıkıntı bölgesinde sonlanır. Ciltaltı dokusu geçildikten sonra proksimal, medial ve distal lateral köşelerde deltopektoral interval bulunur. Sefalik venin bulunması aralığın tanınmasını kolaylaştırır. Fakat, bazen sefalik ven olmayabilir ve¬ya derin yerleşimli olabilir; bu durumda, proksimalde pektoralis majör ve deltoid kasları liflerinin farklı açı¬larda dizilmesi ayrımı kolaylaştırır. Rockwood'a göre, interval dikkatli açılmalı ve ven laterale deltoidle bir¬likte alınmalıdır. Venin korunmasına özen gösterilme¬lidir. Damarın bağlanması, ameliyat sonrasında bölge¬de ve tüm üst ekstremitede venöz konjestiyona, ağrıya, şişliğe neden olmakta ve rehabilitasyonu olumsuz et¬kilemektedir (Şekil 4).[21]
Sefalik ven mediale devrilecekse, bunun bir mik¬tar deltoid kasıyla birlikte yapılması önerilmiştir. Bu durum, kanamayı azaltmasına rağmen kasın bir kıs¬mını denerve eder; bu nedenle, rutin kullanımı tavsi¬ye edilmemektedir.[22]

Derin diseksiyon: Derin diseksiyon, deltoid kası (aksiller sinir) ile pektoralis majör (medial ve lateral pektoral sinir) arasındaki sinirsiz planda yapılır.[22]
Ciltaltı geçildikten sonra sefalik ven bulunur ve laterale veya mediale çekilerek korunur. Proksimal ve distal yönde yapılan diseksiyonla deltopektoral interval açılır. Daha geniş yaklaşım isteniyorsa, pek¬toralis majör tendonu insersiyosunun süperior kısmı kesilebilir. Eğer cerrahi alanı proksimale doğru ge¬nişletmek gerekirse (genellikle ihtiyaç duyulmaz), deltoid başlangıç yerinden ayrılabilir (Şekil 4).[23]
Deltopektoral oluk sefalik venin medialinden, işaret parmakları ile künt diseksiyonla ayrılır. Olu¬ğun 1/3 üst kısmında, torakoakromiyal arterin bir dalı ile lateral pektoral sinirin oluşturduğu bir nöro-vasküler paket vardır. Bu bant ortaya çıkarılır, kote-rize edilir ve kesilir (Şekil 5).[21]
Klaviopektoral fasya, biseps kısa başı Meralin¬den korakoakromiyal bağa kadar kesilerek, hume-roskapular hareket yüzeyine ulaşılır ve subskapula¬ris tendonu ile küçük tüberkül ortaya çıkarılır. Subs-kapularisin anteroinferior sınırında aksiller sinir pal¬pe edilebilir. Bu sırada, derin otomatik ekartörün bir bacağı deltoid kasına, diğer bacağı ise korakoidin konjuan tendonuna yerleştirilerek ekartasyon sağla¬nır (Şekil 6).[21,22] Muskülokutanöz sinirin korunması için retraksiyon sırasında ekartörün konjuan tendon ve korakoid proçesten ayrılmaması gerekir.
Neer,[24] deltoidin laterale retraksiyonu sırasında kolun 30° abdüksiyonda tutulmasını önermiştir.
Bu aşamada, brakiyal pleksus üzerine bası olup olmadığı kontrol edilmelidir. Değişik derecelerde rotasyonlarla, büyük ve küçük tüberkül, biseps olu¬ğu ve subskapularis görülür. Subskapularisin inferi¬or kenarındaki anterior sirkumfleks damarlar, künt diseksiyonla kastan serbestleştirilerek inferiora alı¬nır. Subskapularis ve supraspinatus kasları arasında¬ki rotator interval palpe edilerek belirlenir. Bu aşa¬mada, subskapularis kesilerek ekleme ulaşılır. Subs-kapularis kesilirken biseps tendonuna dikkat etmek gerekir. Subskapularis ve komşu kapsül küçük tü-berküle yapışma yerinin 1-2.5 cm medialinden kesi¬lerek eklem açılırken, dikiş için her iki tarafta da ye¬terli kalınlıkta tendon dokusu kalmasına dikkat edil¬melidir. Konulan işaret dikişleri kapama sırasında yardımcı olur. Subskapularis insizyonu inferiora, an¬terior sirkümfleks humeral damarlara kadar ilerletilir. Matsen, subskapularis ve kapsülün birbirinden ayrılmadan mediale ekarte edilmesini önermiştir. Girişi genişletmek için, eklem kapsülü subskapulari-sin üst kenarına paralel şekilde kesilebilir. Buradan, biseps tendonu ve transvers humeral ligaman değer¬lendirilebilir. Özellikle 40 yaş üzerindeki hastalar rotator manşet yırtığı açısından değerlendirilmelidir. Kapsül ve subskapularis mediale ekarte edildikten sonra, humerus ekartörü glenoidin posterior dudağı¬na yerleştirilerek humerus başı posterolaterale itilir. Bu işlem glenoid anteroinferiorunu ortaya çıkarır. Glenohumeral instabiliteli hastalarda ayrılmış olan kapsül ve glenoid, tırnaklı ekartörle açılır ve glenoid kenarı ortaya çıkartılır.'21'
Yaklaşımı genişletmek için, insizyon proksimal-de klavikulaya kadar uzatılabilir ve bu işlem sırasın¬da deltoidin sıyrılmasına genellikle gerek duyulmaz. Distalde ise majör pektoralis tendonunun üst 2 cm'si kesilerek kapsülün inferioruna ulaşım kolaylaşır.
Muskülokutan sinirin belirlenmesi: Rockwood, konjuan tendonun mediale ekarte edilmesinden ön¬ce, muskülokutan sinirin konjuan tendona giriş ye¬rinde palpe edilmesini önermiştir. Konjuan tendonun hemen mediali palpe edildiğinde sinir ele gelecektir. Sinir korakobrakialis ve biseps kaslarına medialden, korakoid çıkıntının 5 cm distalinden girer. Ancak, anatomik varyasyon olarak korakoid çıkıntının he¬men ucundan da girebilir.'21'
Aksiller sinirin belirlenmesi: Aksiller sinir subska-pularisin yaklaşık bir parmak altından geçmektedir. Sol omuzda sağ, sağ omuzda ise sol elin işaret parma¬ğı ile palpe edilmelidir. Sinir kapsülün altında, posteri¬ora dönmeden palpe edilebilir. Kolun nötral rotasyon ve adduksiyonda kolaylıkla palpe edilen sinir, dış ro¬tasyonda mediale doğru kaydığından kolay bulunmaz. Pektoralis majör tendonunun üst 2 cm'sinin kesilmesi hem palpasyonu kolaylaştırır hem de sinirin en az 4 mm'lik bir kısmını görünür hale getirir.'21'
Subskapularis tendonunun kesilmesi ve anterior humeral sirkumfleks damarların korunması: Kol dış rotasyonda iken, subskapularisin üst ve alt sınırı kolay¬lıkla palpe edilebilir. Üst sınır rotator intervaldeki "yu¬muşak nokta" nedeniyle kolaylıkla palpe edilir ve be¬lirlenirken, alt sınırın belirlenmesi için anterior sir-kumfleks arter ve ven bulunmalıdır. Rockwood, subs-kapularisin kapsülden ayrı olarak, vertikal yönde üst 3/4'ünden ve insersiyosunun yaklaşık 2.54 cm (1 inç) medialinden kesilmesini önermiştir (Şekil 7). Subska¬pularis tendonunun bir kısmının kapsül üzerinde bıra¬kılarak kapsülün güçlendirilmesi önerilmiştir. Tendo¬nunun alt 1/3'ünden kesilmesi, anterior humeral sir-kumfleks arter ve vene zarar verebileceğinden öneril¬memektedir.
Bu kısmın kesilmemesiyle tendonun propriyoseptif duyusu ve aksiller sinir korunmuş olur. Humerus başını besleyen en önemli arter olması nede¬niyle, anterior humeral sirkumfleks arterin korunması gerekir. Subskapularis, kapsülden tamamen sıyrılarak mediale doğru ekarte edilir (Şekil 8). Kalan güdük de kapsül üzerinden laterale doğru sıyrılır. Güdüğün yeri tespit dikişleriyle belirlenir. Geri kalan inferior tendon kısmı kapsülden sıyrılır ve bir elevatörle anterior ve distale doğru ekarte edilir. Bu sırada, kapsülün inferior kısmı kesilirken, ekartör aksiller siniri korumaktadır.[21] Jobe ve ark.[25] omuz eklemine ulaşmak için subskapu-laris tendonunun longitudinal olarak açılması tekniği¬ni tanımlamışlar; bunun özellikle atıcılarda, rehabili¬tasyona daha erken başlanmasını sağladığını bildir¬mişlerdir.
Kapsülün kesilmesi: Kapsül dört farklı şekilde açılabilir:[2,21,25]
Rotator interval

Anterior sirkümfleks
Biseps
Anterior sirkümfleks damarl
- Humerus tabanlı T-insizyon,
- Glenoid tabanlı T-insizyon,
- Kapsül ortasından vertikal insizyon,
- Kapsülün horizontal insizyonu.
Subskapularisin alt ve üst sınırı, sırasıyla rotator interval ve sirkumfleks damarlar ile tespit edilir. Subskapularis, minör tüberkülun yaklaşık 1-2.5 cm medialinden kesilerek kapsülden ayrılır.
Vertikal kol, süperior glenohumeral bağdan kap¬sülün en inferior kısmına doğru uzatılır (Şekil 9). Bazen, süperior kapsül bölgesinde defekt (rotator interval) gözlenebilir; ancak, bu durum insizyonu etkilemez; fakat bu bölge ameliyat sonunda tamir edilmelidir.[21] Horizontal insizyon sırasında anteri¬or glenoid labrumun kesilmemesine dikkat edilme-
lidir.[2]
Kapsülolabral tamir:[1,2,4,5] Omuz eklemine ulaşıl¬dıktan sonra anterior labrumun avulsiyonu tespit edilir. Glenoid ekartörü glenoid anterior kısmına ko¬nularak labrum ekarte edilir. Bir küret veya varsa bür ile glenoid anterior kenarındaki yumuşak doku¬lar ve kortikal kemik debride edelir, kansellöz kemi¬ğe ulaşılır. Ayrılmış labrum, kapsül lateralden açıl¬mışsa tek başına; 1 cm kapsül bırakılarak medialden
açılmışsa medial kapsül flebiyle birlikte ankorlara bağlı dikişlerle glenoid anterior kenarına tespit edi¬lir. Labral ayrılmanın genişliğine göre iki veya üç ankor yerleştirilir (Şekil 10). Bu işlem sırasında, dış rotasyon kısıtlılığını önlemek için omuz eklemi 30¬45° dış rotasyon ve 45° abdüksiyonda olmalıdır.
Kapsül plikasyonu: Kapsül gevşekliğinin gideril¬mesi için, longitudinal açılan kapsül T-şekline getiri¬lir ve inferior flep süperiorun üzerine dikilir.
İnsizyonun kapatılması: Eklem, kas ve subkutan dokunun 25-30 ml %0.5'lik bupivakain (Marcain) ile infiltre edilmesi önerilmiştir. Bupivakainin etkisi altı-sekiz saat sürer. Bu, ameliyat sonrasındaki ağrı¬yı hafifletir ve erken mobilizasyona yardımcı olur. Deltoid intervale dikiş koymak gerekmez. Derin subkutan doku 2-0 absorbe olmayan dikişle, subku¬tan doku ise absorbe olan dikişlerle dikilir. Cilt sub-kutiküler devamlı dikişle kapatılır.[21,22]
Ameliyat sonrasında bakım: Ameliyat sonrasında omuz Velpeau bandajına alınır ve yumuşak doku iyi¬leşene kadar, altı hafta boyunca omzun dış rotasyo¬nu ve horizontal seviyeyi aşacak elevasyonuna izin verilmez.
Rehabilitasyon programı: Anterior instabilite için açık cerrahi sonrasında uyguladığımız rehabilitasyon programı Tablo 2'de özetlenmiştir. Her eklem için ol¬duğu gibi, tedavinin başarılı olmasında ameliyat son¬rasındaki rehabilitasyon en önemli faktörlerdendir. Omuz tedavisindeki rehabilitasyonun rolü ise diğer eklemlerde olduğundan daha önemlidir.
Tablo 2. Ameliyat sonrasında uygulanan rehabilitasyon programı
0-3 hafta Velpeau ile immobilizasyon
Aktif el bileği ve ve parmak egzersizleri Submaksimal dozda omuz izometrik egzersizi Dirsek eklemi için izometrik egzersizler
3-5 hafta Pandüler egzersizler
Pasif eklem hareketleri Aktif dirsek egzersizleri
5-7 hafta Aktif yardımlı egzersizler Makara egzersizleri
7-9 hafta Omuz askısı sonlandırılır Aktif omuz egzersizleri Parmak merdiveni
9-12 hafta Germe egzersizleri Kapsüler germe
Egzersiz lastikleri ile kuvvetlendirme >12. hafta Ağırlıklarla kuvvetlendirme
Bankart cerrahisi komplikasyonları:[2]
Tekrarlayan çıkık,
İmplanta bağlı sorunlar,
Nörovasküler yaralanma,
Cerrahiye bağlı veya cerrahi uygulanmamış olsa bile instabilitenin doğal seyrinde gelişen glenohu-meral artroz,
Posterior subluksasyona neden olduktan sonra glenohumeral artrozla sonuçlanabilen, özellikle dış rotasyon kaybına bağlı hareket kısıtlılığı, posterior subluksasyona neden olarak glenohumeral artrozla sonuçlanabilir.

ş-4-5-6.jpg ş-7.jpg ş-8-9.jpg ş-10.jpg

__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
  #5  
Alt 25.05.09, 16:50
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart Tekrarlayan anterior omuz instabilitesinin açık cerrahi tedavisi-Open surgical treatment of recurrent anterior instability of the shoulder

Sonuç
Bankart ve kapsüler shift ameliyatından sonra hastaların yaklaşık %85-98'i işlerine geri dönmektedir.[2]
Günümüzde artroskopik Bankart tamiri yaygın kullanılmakla birlikte, bu yöntem belirli olgularda, özellikle ilk çıkıkta başarılıdır. Ancak, kapsül gevşekliği varsa, artroskopik tamirlerden sonra tekrarlama oranı daha yüksektir. Bu nedenle, tekrarlayan travmatik anterior omuz çıkıklarında, özellikle sonuncusu düşük kuvvetli bir travmayla oluşmuşsa Bankart lezyonuyla birlikte kapsül patolojileri de vardır ve bunların tedavisinde günümüzde en iyi yöntem açık cerrahi kapsüloligamentöz tamirdir.

Makale Yazarları
Selçuk BÖLÜKBAŞI,1 Ulunay KANATLI,1 Ahmet EKİN,2 Mustafa ÖZKAN,2 Aykın ŞİMŞEK1
'Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı; 2Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Eklenmiş Dosya
Dosya tipi: pdf 580-3578-1-PB.pdf (179,2 KB (Kilobyte), 136x kez indirilmiştir)
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
Cevapla

Tags
açık, anterior, cerrahi, instabilitesinin, instability, omuz, recurrent, shoulder, surgical, tedavisi-open, tekrarlayan, treatment

Seçenekler
Stil

Yetkileriniz
You may not post new threads
You may not post replies
You may not post attachments
You may not edit your posts

BB code is Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-KodlarıKapalı
Trackbacks are Açık
Pingbacks are Açık
Refbacks are Açık



Bütün zaman ayarları WEZ +2 olarak düzenlenmiştir. Şu anki saat: 04:09 .