Nüve Forum

Nüve Forum > akademik > Tıp Fakültesi > Psikiyatri > İleri yaşlarda görülen psikotik bozukluklar

Psikiyatri hakkinda İleri yaşlarda görülen psikotik bozukluklar ile ilgili bilgiler


İleri yaşlarda görülen psikotik bozukluklarPsychotic disorders in elderly period Yaşlı nüfusun toplum içindeki oranının giderek artıyor olması, kaçınılmaz bir şekilde yaşlılık sorunlarını öne çıkarmaktadır. Hiç kuşku yok ki, yaşlılık dönemi

Psikiyatri Modern Psikiyatri, Ruh Sağlığı, Toplum Sağlığı, Ruh Hekimliği

Cevapla

 

LinkBack Seçenekler Stil
  #1  
Alt 23.09.11, 15:41
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.382
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart İleri yaşlarda görülen psikotik bozukluklar

İleri yaşlarda görülen psikotik bozukluklarPsychotic disorders in elderly period
Yaşlı nüfusun toplum içindeki oranının giderek artıyor olması, kaçınılmaz bir şekilde yaşlılık sorunlarını öne çıkarmaktadır. Hiç kuşku yok ki, yaşlılık dönemi sorunları arasında ruhsal bozukluklar önemli bir yer tutmak*tadır. Sayıları giderek artan psikotik bozukluklu yaşlılara uygun sağlık bakımı vermek özel önem gerektirir. Yaşlılar yalnız yaşama ve sosyal destekten yoksun olma gibi nedenlerle psikiyatrik bakımdan yeteri kadar yararlanmayabilir. Bu nedenle yaşlı insanların yaşam kalitesini olumsuz etkileyen psikotik bozuklukların ayrıca ele alınması ve farklı tedavi yaklaşımları içinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla konu ile ilgili çalışmalar gözden geçirilmiştir. (Anadolu Psikiyatri Dergisi 2001; 2(2):106-115)

Giriş
Sayıları giderek artan yaşlı şizofrenlere uygun sağlık bakımı vermek özel önem gerektirir. Bu hastalar genellikle yalnız yaşarlar ve sosyal destekten yoksundurlar.
Bu nedenle de psikiyatrik bakımdan yeteri kadar yararlanmayabilirler. Yaşlı şizofrenlerde, psikiyatrik hastalıklara ilişkin tanı ölçütleri yetersizliklerinin yanı sıra tanı ve tedaviyi güçleştirebilen tıbbi ve nörolojik bir hastalık olma olasılığının da daha fazla olduğu, bu güne kadarki çok sayıda çalışmada vurgulanmıştır.1'5 Bu durumda yaşlı hastalara özgü farklı tanı sınıflamalarına ve farklı tedavi yaklaşımlarına gereksinim duyulacağı çok açıktır.
İleri yaşlarda başlayan şizofreni
Orta yaş ya da daha ileri yaşlarda başlayan şizofreni olgularının varlığı bilim adamlarının uzun bir süredir dikkatini çekmekteydi. Ancak bu konu ile ilgili çalışmaların çok kısıtlı olması ve hastalığın daha çok ilerleyen yaşla birlikte ortaya çıkan yeti kaybı ile ilişkilendirilmesi hastalığın tanısı konusunda güçlüklere yol açıyordu. Son yıllarda ise, Geriyatrik Psiki- yatri'nin bu konu üzerine eğilmesi, geç başlan- gıçlı şizofreni ve sanrısal bozukluklu olguların daha iyi tanınmasına neden olmuştur.6
Tarihçe
Orta yaş ya da daha ileri yaşlarda başlayan duygudurum bozukluğu, mental bozukluk veya genel tıbbi bir soruna bağlı olmayan psikotik semptomlarla birlikte olan psikotik bozukluk*lar; paraphrenia, paranoya, geç şizofreni, geç paraphrenia, envolüsyonel psikotik reaksiyon gibi deyimlerle adlandırılmışlardır.7 Small'un bildirdiğine göre tarihsel açıdan bakıldığında 'paraphrenia' deyimini Kraepelin (1921) duygu*lanım farklılığı olan kronik ve çoğunluğu kadın bir grup dementia preacox'lu hastayı diğerle*rinden ayırmak için kullanmıştır. Kraepelin'in tanımladığı 'paranoia' deyimi ise kronik, siste*matik sanrıları olan ve çoğunlukla varsanıların eşlik etmediği hastalar için kullanılmıştır. Small'un bildirdiöine göre, Bleuler (1943) 40 yaşından sonra başlayan ve erken başlangıçlı şizofreni ile benzer semptomları olan geç başlangıçlı şizofreniden söz etmiştir. İlk kez DSM-I'de envolüsyonel psikotik reaksiyon kategorisi içinde ilerleyen yaşla birlikte ortaya çıkan psikotik bozukluklardan bahsedilmiştir. Yine Small'un bildirdiğine göre, Roth (1955) ve arkadaşları ise, 60 yaş ve sonrasında başlayan psikotik bozuklukları 'geç paraphrenia' olarak adlandırmışlardır. Bu tanımlamayı yaparken birincil hastalığı duygudurum bozukluğu, demans ya da konfüzyonu olan hastaları dışla*mışlardır. 'Geç paraphrenia'li hastaların durum*larını 3 grupta değerlendirmişlerdir:
1. Hastalık belirtileri uzun yıllardır devam eden bir kişilik bozukluğuna ait farklı görünümlerdir.
2. Sanrılar önemli bir yaşam olayı ya da stresör faktör neticesi ortaya çıkmışlardır.
3. Bütün bunların dışında (hastada bir kişilik bozukluğu ya da önemli bir stresör faktör yokken) endojen parahrenia durumu mevcuttur.
Small'un bildirdiğine göre, Leonhard (1960) ve diğer Alman hekimler ise paraphrenia deyimini tüm (geç ve erken başlangıçlı) paranoid şizofrenili hastalar için kullanmışlardır. Aynı kaynakta Post (1966) duygudurum bozukluğu ile ilgisi olmayan 50 yaşından sonra başlayan paranoid bozukluklu olguları 3 grupta sınıfla- mıştır:
1. Perseküsyon sanrıları ile ilişkili işitsel varsa- nıların dışında psikotik bulgusu olmayan para*noid halüsinozis olguları,
2. Şizofreniform sendrom: Bu olgulardaki para*noid semptomlar tanı ölçütlerini tam olarak karşılamamaktadır.
3. Şizofrenik sendrom: Bu gruptaki olgular Schneider'in birinci sıra belirtilerini karşılamak*tadırlar.
DSM-III'de ise ilerleyen yaşla ortaya çıkan sanrısal durum ile ilgili olarak 'envolüsyonal period' deyimi kullanılmıştır.7 Burada envolüs- yonal period tanısı için özel bir yaş verilmemiş olup DSM-III-'te şizofreniye özgü tanı koydu- rucu belirtilerin 45 yaşından önce başladığı belirtilmiştir. DSM-III'ün bir başka özelliği, dirençli perseküsyon sanrıları olan, varsanıların eşlik etmediği paranoid bozukluklu hastaların şizofreni içinde sınıflandırılmış olmalarıdır. Gözden geçirilerek yeniden düzenlenen DSM- IIII-R'de ise bu durum ele alınmış ve geç başlangıçlı şizofreninin 45 yaşından sonra başlayabileceği belirtilmiştir. Ayrıca delüzyonal (paranoid) bozukluk da şizofreniden farklı olarak sınıflanarak, en az 1 ay süren bizar olmayan, varsanıların çok belirgin olmadığı ve 5 ayrı tip sanrının (erotomanik, grandiyöz, kıskançlık, somatik, persekütüar ve belirlene*memiş) eşlik ettiği bir klinik durum olarak tanımlanmıştır. DSM-IV'e gelince ne erken başlangıçlı, ne de geç başlangıçlı şizofreni için tanısal değeri olan bir yaş belirtilmemiştir; çünkü geç başlangıçlı şizofrenin prodnomal dönemine ait belirtilerin 45 yaşından önce başlayıp başlamadığı konusundaki tartışmalar halen devam etmektedir. Bütün bunlara rağmen son zamanlarda geç başlangıçlı şizofreninin hem klinik, hem de henüz tam kesinlik kazanmayan çok önemli nörobiyolojik değişik*liklerin yaşandığı, prodromal dönem de dahil olmak üzere semptomların 45 yaşın üzerinde başladığı, şizofreni ölçütlerini karşılayan bir
bozukluk olduğu görüşü kabul görmektedir.8,9 DSM-IV'teki sanrısal bozukluk ise DSM-III- R'deki gibi tanımlanmıştır. Böylece geç başlangıçlı şizofreni ve sannsal bozukluklu hastaların diğer hastalardan ayırıcı tanılarının yapılabilmesi için farklı tanı ölçütlerine gereksi*nim duyulduğu söylenebilir. Bu konu ile ilgili daha fazla ve geniş çapta yapılacak çalışmalar sonucunda tanı ölçütleri kesinlik kazanacaktır.
Epidemiyoloji
İleri yaşta erken başlangıçlı şizofreninin preva- lansı 65 yaş üzerindeki ABD nüfusunun %0.1- 1.1'i arasında olduğu tahmin edilmektedir.710 Tran-Johnson'un bildirdiğine göre, Cohen (1990) genel psikiyatri hastanelerine yatırılarak tedavi edilmesi gereken yaşlı hastaların %35'i- nin, bakımevine yatırılanların ise %12'sinin şizofren olduğunu saptamıştır. Geç başlangıçlı şizofreninin prevalansı ise tam olarak bilinme*mektedir.10 Yine Tran-Johnson'un bildirdiğine göre, Harris (1988) tarafından yapılan geniş çaptaki bir çalışmada 40 yaşından sonra başla*yan geç başlangıçlı şizofreninin tüm şizofreni olgularının %23'ünü, yaşamın 5. dekatında başlayanların %13'ünü, 6. dekatta başlayanların %7'sini ve daha sonraki dekatlarda başlayan*ların ise %3'ünü oluşturduğu rapor edilmiştir. 1994'deki bir çalışmada ise ayaktan ve yatarak tedavi gören şizofrenisi olan hastaların 28'inde hastalığın 44 yaşından, %12'sinde 64 yaşından sonra başladığı belirtilmiştir.11 Bu güne kadar olan çalışmalarda geç başlangıçlı şizofreninin 15-34 yaşları arasındaki erken başlangıçlı şizof*reninin aksine, kadınlarda daha fazla görüldü*ğünü ortaya çıkarmıştır.11,12 Bu çalışmalardan elde edilen bir diğer sonuçta; geç başlangıçlı şizofrenisi olan olguların çoğunun evli ya da geçmişinde evlilik öyküsü olan kişiler olup, hastalık öncesi iyi bir işinin olduğu veya iyi bir
7 9 10 12
ev hanımı olduğu anlaşılmaktadır. , , , Bugün kabul edilen bir diğer görüş ise, geç başlangıçlı şizofreninin genel populasyonda sanıldığından daha fazla görüldüğüdür.13,14
Etiyoloji
Geç başlangıçlı şizofreninin etiyolojisini açıkla*mak için çeşitli görüşler ileri sürülmüştür. Bu görüşler şizofreninin etiyolojisi ile paralellik göstermektedir. Bununla birlikte şizofreni için risk faktörleri, fonksiyonlardaki değişikliklerle, şizofreni başlangıcı arasındaki ilişki çok açık değildir. Bugün bilinen premorbid kişilik yapısı (paranoid ve şizoid) ile geç başlangıçlı şizofreni tanısı arasında ilişki olduğudur.15 Yine bazı çalışmalarda geç başlangıçlı şizofreni ile görme ve işitme duyularında ilerleyen yaşla birlikte meydana gelen kayıplar arasında bir ilişki olabileceğine işaret edilmiştir.13 Ancak bu durum duyusal alandaki defektlerin şizofreni için bir risk olduğu anlamına gelmemektedir. Son yıllarda bu konu ile ilgili çalışmalarda beyin görüntüleme yöntemlerine ağırlık veril*miştir. CT'de daha çok nonspesifik yapısal değişiklikler (serebral atrofi, ventriküler geniş*leme) ile bu yaş hasta grubu için kardiovasküler risk faktörleri ve infarktüs prevalansının yüksek oluşu ve bazal ganglionlarda kalsifikasyonlar dikkati çekmiştir. MRI'da geç başlangıçlı şizof*renisi olan hastalarda nonspesifik beyin yapısal hasarı, infarktüs ve derin beyaz cevher değişik*likleri gösterilmiştir. Bütün bu yapısal değişik*liklere ait lezyonlar çoğunlukla frontal lopta saptanmıştır.78
Tanı ve klinik görünümler
Geç başlangıçlı şizofrenili hastalardaki semp*tomlar erken başlangıçlı şizofrenisi olan (özellikle paranoid tip) hastalardakine benzer*dir. Erken (44 yaş ve öncesi) ile geç (45 yaş ve sonrası) başlangıçlı iki geniş karşılaştırma grubu ile yapılan çalışmanın sonucunda hasta*larda sanrı, referans fikirleri, bizar sanrı prevalansı ya da içgörü kaybı açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır.13 Geç başlangıçlı şizof*renide daha çok perseküsyon sanrı tipi hakimdir. Hastaların 2/3'ünde sanrılar bizardır. Hastaların çoğunluğunda işitsel varsanılar
mevcuttur. 15
Ayırıcı tanı
Ayırıcı tanıda şu hastalıklar dikkate alınmalıdır:
1. Erken başlangıçlı şizofreni
2. Duygudurum bozuklukları
3. Sanrısal bozukluk
4. Genel tıbbi durumun yol açtığı psikotik bozukluk
5. Kongnitif bozukluklarla birlikte görülen psikoz
Erken başlangıçlı şizofreniden ayırdetmek oldukça zordur. Çünkü şizofrenisi olan çok sayıda hastada başlangıç semptomları çok iyi tanınamayabilir ya da premorbid kişilik yapısı nedeni ile prodromal semptomları ayırdetmek güç olabilir. Bazı araştırmacılar ise geç başlan- gıçlı şizofreniyi erken başlangıçlı şizofreniden uygunsuz affekt ve negatif semptomların daha az olması ile ayırdetmektedirler.1617
Duygudurum bozuklukları: Bazı olgularda major depressif bozukluk ve bipolar bozukluk 45 yaşından sonra başlayabilmektedir. Her iki duygudurum bozukluğu da sanrı ve varsanılar gibi psikotik semptomlar gösterebilmektedir. Psikotik semptomların eşlik ettiği bu olguları şizofreniden ayırdetmek her zaman kolay olma- yabilir.18 Dikkatli bir psikiyatrik öykü ile duygudurum bozukluğuna ait diğer semptomlar (örneğin, son nöbete ilişkin duygudurum semp*tomları gibi) bu iki kilinik durumu birbirinden ayırdetmeye yardımcı olabilir. Buna ek olarak aile öyküsünün oluşu tanı koymada yardımcı olabilir, ancak bu durum kesin tanı için şart değildir.
Sanrısal bozukluk: Çok fazla fonksiyonel yıkı*mın eşlik etmemesi, varsanıların çok sık görül*memesi ve bizar olmayan sanrıların (gerçek yaşamda görülebilecek türden, örneğin, izleni*yor olma, zehirleniyor olma, hastalık bulaştı*rılma, uzaktan seviliyor olma, eşi ya da sevgilisi tarafından aldatılıyor olma gibi sanrılar) olması ile şizofreniden ayrılmaktadır.
Psikotik semptomlarla ilişkili kognitif bozuk*luklar ve madde kullanımına bağlı gelişen psikotik semptomların ayırıcı tanısında ise; eğer hasta 45 yaş ve sonrasındaki -özellikle 60'lı yaşlar- dönemde bu tür yakınmalarla geldiğinde dikkatli bir anamnez, genel fizik muayene ve nörolojik muayene, gereken tıbbi testler uygulanmalıdır. Demans yaşlı kişileri en fazla etkileyen durumlardan biri olup, demanslı olguların 1/3'ünde Alzheimer tipi demans mevcuttur.7 Bu tür demanslarda başlangıçta psikotik semptomların öncülük ettiği unutulma*malıdır. Alkole bağlı ilerleyen demans, vasküler demans gibi diğer demans tipleri de muayene sırasında tanınmalıdır. Yine muayene sırasında hastanın kullandığı reçeteler -ki, bunlardan suistimali yapılabilen ilaçlar ve diğer maddeler- incelenerek dikkate alınmalıdır.
Prognoz
Geç başlangıçlı şizofreni kronik seyirli, zaman zaman remisyon ve alevlenmelerin yaşandığı bir hastalıktır. Prognozu erken başlangıçlı şizofreni ile benzerdir. Tam bir düzelme mevcut değildir. Genel populasyona göre geç başlan- gıçlı şizofrenisi olanlarda intihar riski daha yüksektir.19,20
Tedavi
Geç başlangıçlı şizofreninin sistematik tedavisi ile ilgili çalışmalar henüz çok sınırlıdır.21 Ancak şimdiye kadar olan çift kör ve plasebo kontrollü çalışmalarda erken başlangıçlı şizofrenili hasta*lara göre daha düşük doz antipsikotik tedavi ile geç başlangıçlı şizofrenisi olan hastalarda iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir.22 Düşük doz antipsikotik ilaç kullanılmasının nedeni yaşlı şizofren hastalardaki ilacın farmakokinetik ve farmakodinamik etkilerinden dolayıdır. Bazı çalışmalarda aynı doz antipsikotik ilaç alan hastalarda yaşlı olan grupta, genç olan gruba göre daha yüksek ilaç kan düzeyleri elde edildi*ği belirtilmiştir. Yine yaşlı hastalar antipsikotik ilaçların yan etkilerine genç hastalara göre daha duyarlıdırlar.10 Yaşlı hastalarda sorun olan ve sıklıkla görülen yan etkiler; sedasyon, ortostatik hipotansiyon ve EPS bulgularıdır. Ortostatik hipotansiyon ve konfüzyona bağlı olabilecek düşmeler sonucunda ortaya çıkabilen kırıklar ciddi sağlık sorunlarının yanı sıra, ölüme de sebebiyet verebilir. Benzer şekilde antipsikotik tedaviye bağlı tardif diskinezi yaşlı hastalarda daha fazla ortaya çıkabilmektedir. Yüksek dozlarda belirgin olmak üzere antipsikotik teda*vi uygulanan yaşlı hastalarda otonomik yan etkiler görülebilir. Bu yan etkiler mesane, GIS ve KVS gibi otonomik sistem ile innerve edilen organların dengesinin bozulması ile ilgilidir. Yaşlı bir şizofren hastada antipsikotik ilaç tercihi yapılırken, hastanın geçmiş yanıt ve yan etki tolerans öyküsü ile birlikteki fiziksel hastalık, diğer ilaçlar ve özel yan etkileri dikkate alınmalıdır. Ortostatik hipotansiyon ve sedatif etkilerinin yüksek olmasından dolayı klorpromazin ve tiyoridazin gibi düşük potanslı antipsikotiklerin yaşlı hastalarda yüksek dozlar*da kullanımları sınırlıdır. Bu nedenle yaşlı hastalardaki psikotik bozuklukların tedavisinde yüksek potanslı düşük dozlarda kullanılan ilaçlar daha fazla tercih edilmektedir. Düşük doz uygulaması ile olası EPS bulguları da en aza indirilmektedir. En çok tercih edilen yüksek potanslı ilaçlardan olan haloperidolun yaşlı hastalar için tipik başlangıç dozu 0,5-2 mg/gün*dür. Günlük doz, istenilen klinik yanıta erişiline ya da tolere edilemeyen yan etkiler ortaya çıka*na kadar yavaş yavaş artırılmalıdır. İstenilen yanıt düzeyine erişildiğinde, hekim yaşlı hasta*da minimal etkin dozu devam ettirmek üzere dozu yavaşça azaltmalıdır. İdame tedavisinde gençlerde kullanılan dozların 1/2'si effektif ola*bilmektedir. Son yıllarda ise atipik antipsikotik ilaçların yaşlı hastalarda klasik antipsikotik ilaçlara göre yan etkiler açısından daha güve*nilir olduğu, daha iyi tolere edilebildiği ve diğer yaş gruplarındaki hastalara göre daha düşük dozlarda kullanılabileceğine ilişkin çalışmalar dikkat çekmektedir. 23,24 Tablo 1'de bazı antipsi*kotik ilaçların geriyatrik dozları gösterilmiştir.
The increasing number of elderly people in the society inevitably draws attention to aging problems. It is certain that psychological disorders are one of the most important problems of senior people. It is necessary to render appropriate health care for the growing number of elderly people with psychotic disorders; but, unfortunately, psychiatric health care is not always available for elderly people since they live alone or lack of social support. Therefore, it is important to handle carefully the psychotic diseases affecting the life quality of elderly people and evaluate their disorders with different therapeutic approaches. Accordingly, the related studies have been revised. (Anatolian Journal of Psychiatry 2001; 2(2):106-115)
1.JPG
Psikososyal tedavi yöntemleri de, geç başlan- gıçlı şizofrenili olguların tedavisinde vazgeçil*mez bir bölümü oluşturmaktadırlar. Hasta ile hekim arasındaki iyi bir terapötik ilişki tedaviyi etkileyen en önemli unsurdur.25-27 Terapist hastaya esnek bir tutumla yaklaşmalı, sinirli olmamalı ve hastayı yargılamaktan kaçınmalı*dır. Hastanın sanrısal sistemini anlamaya çalışa*rak, empatik süreci başlatmalıdır. Klinisyen hastayı tanımaya çalışırken, onun yakın ilişkide olduöu aile bireyleri, koruma evi çalışanları, arkadaşları, komşuları, iş arkadaşları, üyesi olduğu dernek ya da dini topluluk üyeleri ve diğerleri ile görüşerek onları da tedavi planına dahil ederek işbirliğini sağlamalıdır. Tedavi daha çok hastanın bulunduğu çevre içinde gerçekleştirilmeli, yasal sorunlar gibi acil durumlar dışında hastaneye yatırarak tedavi etme yolu tercih edilmemelidir. Tedavi uzun sürdüğü için terapist hastanın içinde bulunduğu sosyal şartları da değerlendirebilmeli, yaşlı hastanın tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek (ekonomik, medikal, beslenme, tıbbi merkeze ulaşımı) konusundaki sorunlara çözüm konu*sunda yardımcı olabilmelidir. İleri yaşlarda görülen sanrısal bozukluk
Epidemiyoloji
Çalışmalarda yaşlı psikiyatrik hastaların %2- 8'inin bazı paranoid semptomlar taşıdıkları belirtilmektedir.15 Ancak bu oranlar kimi zaman değişebilmektedir. Örneğin, bir çalışmada DSM-III-R tanı kriterlerini tam olarak karşıla*yan sanrısal bozukluk oranının yaşlı hastalarda %2, bir başka çalışmada ise %13 olduğu rapor edilmiştir.213,28 DSM-IV tanı kriterlerine göre toplumda sanrısal bozukluk oranı %0.03 olarak verilmektedir. Sanrısal bozukluk genç yaşlarda ortaya çıkabilirse de, genellikle başlangıç yaşı orta yaş ya da daha geç yaşlardır; ancak geriyat*rik periodun herhangi bir döneminde de ortaya çıkabileceği bilinmektedir.7 Başlangıç yaşı olarak erkeklerde 40-49 yaşları, kadınlarda ise 60-69 yaşları verilmektedir. Sanrısal bozukluk prevalansı erkeklere göre kadınlarda daha yüksektir.12,28
Etyoloji
Bu güne kadar sanrısal bozukluğun etiyolojisi ile ilgili pek çok faktör sunulmuştur. Bunlar: Ailede şizofreni öyküsü, premorbid kişilik yapı*sı olarak kolay örselenebilir yapı, çekingen, paranoid, şizoid kişilik yapısının oluşu, görme ya da işitme azlığı, cerrahi ve medikal hasta*lıklara bağlı zayıflıklar, sosyoekonomik yapıda olan olumsuz değişikliklerdir (işsizlik, iflas etme, mali konulardaki sorunlar, emeklilik, eşin ölümü, sosyal izolasyon).7,28 Ancak bütün bu faktörlerin hastalığın oluşmasındaki kesin rolle*rinin ortaya çıkarılması için daha geniş çaptaki çalışmalara gereksinim vardır. Çünkü bu faktör*lerin hiçbirinin olmadığı durumlarda da hastalık ortaya çıkabilmektedir. Psikodinamik açıdan bakıldığında ise sanrılar bir savunma mekanizması olan projeksiyonun kullanımı sonucu ortaya çıkmaktadır.
Tanı ve klinik görünümler
Yaşlı hastalardaki perseküsyon, somatik ya da erotomanik sanrılar genellikle bir başka nöro- psikiyatrik bozukluğa (örneğin, şizofreni, duygudurum bozuklukları, demans ya da diğer tıbbi durumlar) bağlı olarak ortaya çıkabi*lirler.2,4,7 Bununla birlikte bunların dışında yaşlılarda primer olarak ortaya çıkabilen sanrı*sal durum da tanımlanmıştır. Ancak tıpkı geç başlangıçlı şizofrenide olduğu gibi tanı ölçütleri açısından henüz bir anlaşma sağlanabilmiş değildir. Klinik görünüm olarak dirençli bizar olmayan sanrıların olduğu, varsanıların çok fazla görülmediği bir hastalık tablosu tanım*lanmaktadır. Sanrıların çok değişik formlarının olmasına karşın, perseküsyon sanrıları çok yaygındır. Yaşlı hastanın gözetleniyor olma, izlenme, zehirlenme, değişik şekillerde rahatsız edilme şeklinde sanrıları vardır. Sanrısal bozuk*luğu olan hastalar sanrıları nedeni ile kendi*lerini savunma durumuna geçebilirler ve zaman zaman saldırgan davranışlarda bulunabilirler. Bazı hastalar ise yalnız başlarına bir odaya kapanarak insanlardan uzak bir şekilde yaşam*larını sürdürme çabasına girebilirler. Yine ölümcül bir hastalığı olma şeklindeki somatik sanrılara da yaşlı hastalarda sıklıkla rastlanır.
Ayırıcı Tanı
Geç başlangıçlı şizofrenide olduğu gibidir. Pek çok hastada geç başlangıçlı şizofreni ile geç başlangıçlı sanrısal bozukluğu ayırdetmek her zaman olası olmayabilir.
Prognoz
Hastalık kronik seyirli olup, zaman zaman remisyon ve relaps dönemlerinin eşlik edebil*diği bilinmektedir. Hastalığın prognozu ile ilgili bilgiler henüz çok yetersizdir; ancak bu güne kadar yapılan çalışmalar hastalık ile ilgili tam iyileşme oranının çok düşük olduğunu ortaya çıkarmıştır.7,15
Tedavi
Geç başlangıçlı sanrısal bozukluğun tedavisinde antipsikotikler oldukça etkilidir. Özellikle ajite sanrısal bozukluğu olan hastalarda endikedir. Yaşlı hastaların bu tür ilaçlarla tedavisinde dikkatli olunmalıdır. Bazı hastaların antipsiko- tik ilaç tedavisine dirençli olabileceği de unutulmamalıdır. Bu tür tedavi uygulama- lannda karşılaşılan en önemli sorunlardan biri hastaların tedavi uyumsuzluğu, ilaç kullanmak istememeleri ve bu nedenle günlük oral tedavi uygulamasına alternatif olarak parenteral depo antipsikotiklerin uygulanmak zorunda kalmışı*dır. Tedavi açısından karşılaşılan bir diğer zorluk ise, hastaların tedaviyi uzun süre devam ettirmeyip, kısa sürede tedaviyi terk etmeleridir. İlaç seçimi ve dozları geç başlangıçlı şizofre*nide olduğu gibidir.10,22
Geç başlangıçlı mani
Tanı ve Sınıflandırma
Manik durumlar ve başlangıç yaşı ile ilgili tartışmalar, olgu sunumlarında, karışık yaştaki hastaların sistemik literatüründe ve sınırlı geri- yatrik literatürde mevcuttur.29,30 Karışık yaştaki hastalardaki çalışmalarda geç başlangıç, genel*likle örnek içindeki dağılım kullanılarak tanım*lanır, bu da geriatrik hastalara genelleştirmeyi güçleştirir. Son dönemlerdeki çalışmalarda geri- yatrik hastalardaki geç başlangıçlı manisi olanlar ile aynı yaştaki erken başlangıçlı manisi olanlar karşılaştırılmaktadır.31-33 İleri yaşlarda ilk kez ortaya çıkan manik durumlar, semptom ve bulguları açısından genç erişkinlerdekine benzer şekilde yükselmiş ve irritabl duygula*nım, uyku ihtiyacında azalma, çılgınlık ve impulsif davranışları içerir.
Epidemiyoloji
Yaşlanma ile mani insidansının arttığı, azaldığı ya da değişmediği kesin olarak bilinmemek*tedir. Young'un bildirdiğine göre, Wertham (1979) 2000 olguyu taramış ve 50 yaşından sonra mani nedeni ile ilk kez hastaneye başvuruların azaldığı sonucuna varmıştır. Aynı kaynakta -bu bilgiye ve kendi verilerine- dayanarak Clayton (1981), yaşlanma ile mani riskinin azaldığına, en azından artmadığına dikkati çekmiştir. Bu durum yine Young'un bildirdiöine göre, Loranger ve Levine'in (1978) yatan hastalardaki retrospektif çalışmaları ile uyumludur; ancak bu araştırmacılar, affektif bozukluğa neden olabileceği düşünülen medikal hastalığı olan belirsiz sayıdaki hastayı çalışma*larına almamışlardır. Bütün bunların aksine aynı kaynakta, 2 yıllık sürede, İngiltere ve Galler'de Ulusal Sağlık Servisi psikiyatri hastanelerine yapılan tüm başvurular içinde
Spicer (1973) ve arkadaşları, 60 yaş üzerindeki erkeklerde ilk manik başvuru sayısının arttığını bildirmişlerdir. Bulguları, İskoçya hastanelerine manik ilk başvuruların erkeklerde daha fazla olmak üzere her iki cinste de yaşla birlikte arttığını gösteren Eagles ve Whalley'in (1985) daha yeni bir çalışması ile uyumludur.29 Bu artış 70 yaş üzerinde de devam etmektedir. Bu çalışmalar, tedavi altındaki hastaları içermek*tedir. Genel nüfustaki sıklıkla ilgili veri yoktur. Çalışmalardan elde edilen bir diğer sonuç da geriyatrik manik hastalarda, ilk manik atağın başlangıç yaşının belirgin düzeyde ileri olduğu*dur. Çünkü pek çok retrospektif ve prospektif çalışmada başlangıç yaşları 50-60 arasında gösterilmiştir.29-30
Etiyoloji
Geç başlangıçlı manide ailesel ve/veya genetik faktörlerin dağılımı değişebilir. Çoğu araştırma*cı, major depresyonda olduğu gibi, geç başlan- gıçlı bipolar bozukluğu olanların akrabalarında duygudurum bozukluğu oranının, erken başlan- gıçlı olanların akrabalarına göre düşük olduğu*nu bulmuşlardır.30,31 Bu sonuç hem karışık- yaşlı, hem de geriyatrik örneklerde gösteril*miştir.29 Young'un bildirdiğine göre, Krautham*mer ve Klerman (1978) birçok hastalık ve ilaç tedavisi türü ile ilişkili manik durumların, 40 yaş üzerinde başladığını gözlemlemişlerdir. Bu tür olgular, idiopatik olguların anlaşılması için olası bir model oluşturmaktadır. Young'un bildirdiğine göre, Shulman ve Post (1980), geriatrik yaş grubunda başlayan manik durum*ların özellikle erkeklerde herhangi bir beyin hastalığının klinik belirtisi olduğunu bildirmiş*lerdir. Aynı kaynakta Stone'nun (1989) gerçek*leştirdiği başka bir retrospektif çalışmada, hastanede yatan 92 yaşlı manik hastadan 22'sin- de, organik serebral bozukluk belirtileri olduğu*na dikkat çekilmiştir. Manik semptomlar, serebrovasküler hastalık veya diğer fokal beyin lezyonlarının seyrinde ortaya çıkabilir. Mani patogenezinde, sağ taraf lezyonları özellikle vurgulanmıştır.30 Geç başlangıçlı mani ve geriyatrik bipolar bozuklukta, yaşa bağlı morfolojik değişiklikler açısından CT'de erken başlangıçlı mani ile aralarında bir fark olmadığı bildirilmektedir.29,30 Çalışmalardan elde edilen bir diğer sonuç ise, ilk manik atağını 60 yaş ve üzerindeki yaşlarda geçiren manik hastaların, hastalığı daha erken başlayan yaşlı maniklere oranla, başlangıç atağı ile bağlantılı olarak antidepresan farmakoterapiye daha sıklıkla maruz kaldıklarıdır.32,33 Bu da, hastalığı ileri yaşta başlayan geriyatrik maniklerde, antidepre- sanlara doku yanıtının değişebileceğini düşün*dürür. Son yıllarda geç başlangıçlı mani ile strese neden olan yaşam olayları ve mevsimsel özellikler arasındaki ilişki üzerinde durul*maktadır.34
Ayırıcı Tanı
Geç yaşlarda ortaya çıkan bir manik durumla karşılaşan klinisyen dikkatli bir şekilde psikolo*jik ve organik nedenleri araştırmalıdır. Deman- sın erken evrelerinde, serebrovasküler olaylarda veya bazı ilaçların yan etkilerine bağlı olarak yaşlılarda bu tür davranış değişiklikleri ortaya çıkabilmektedir. Ayırıcı tanıyı destekleyen fizik ve nörolojik muayene ile bilişsel yetileri değer*lendiren testler hastalara uygulanmalıdır.
Prognoz
Karışık yaştaki hasta literatüründe bazı yayın*lar, başlangıç yaşının ileri olması ile atak süresinin uzaması ve kronikleşmenin artması arasında bir bağlantı bulunduğunu düşündür*mektedir.29,30 Ancak, bu çalışmaların düzen*lenme şekli, başlangıç yaşı ile yaşlanmaya bağlı olan değişiklikleri ayırdetmeye olanak tanıma*maktadır. Konu ile ilgili yapılan çalışmalarda geç ve erken başlangıçlı geriyatrik manik hasta*ların atak süresi açısından bir fark bulunmadığı belirtilmektedir.7,30 Başlangıç yaşının ileri olması, nüks yatkınlığının artışı ile ilişkili olabilir. Young'un bildirdiğine göre, Angst (1973) ve arkadaşları geç başlangıç ile ataklar arasının kısalması arasındaki ilişkiyi vurgula*mışlardır. Bir başka çalışmada ise erken ve geç başlangıçlı geriyatrik manik hastalar arasında, 5-7 yıl süre ile nüks açısından anlamlı bir fark bulunmadığı belirtilmiştir.32 Mortalite açısından erken ve geç başlangıçlı geriyatrik manilerde fark olup olmadığını söylemek olası değildir.30 Daha ileri çalışmalar gerekmektedir. Çünkü geç başlangıçlı manilere sıklıkla medikal ve/veya nörolojik bir hastalık eşlik etmektedir. Benzer şekilde, geç başlangıçlı manik hastaların bilişsel bozukluk ve/veya demans açısından daha büyük risk altında olup olmadığı da bilinmemektedir.
Tedavi
Geç başlangıçlı maninin tedavisinde de erken başlangıçlı manide olduğu gibi mizaç düzen*leyici ilaçlar sıklıkla lityum kullanılmaktadır. Ancak yaşlı hastalarda genç hastalara göre lityum kullanımının bazı riskleri olabilir.35 İlerleyen yaşla ilgili olarak böbrek, tiroid ve kardiak fonksiyonlarda oluşan fizyolojik deği*şiklikler ilacın farmakokinetik ve farmako- dinamik özelliklerini değiştirir. Bu nedenle yaşlı hastalarda lityum kullanımı özel bir dikkat gerektirir. Lityum böbrekler tarafından atılmak*ta olup renal hastalıklar ve azalmış renal klirens toksisite riskini artırmaktadır. Tiazid grubu diüretikler lityumun renal klirensini azaltmak*tadırlar. Bu medikasyonların birlikte kullanımı*nı gerektiren durumlarda lityum dozunun ayar*lanması zorunludur. Keza diğer medikasyon- larda da lityum klirensi etkilenebilir. Özellikle duyarlı olan hastalarda CVS belirtileri ortaya çıkabilir. Bu nedenlerden dolayı yaşlı hasta- larda lityum düzeyi sık aralarla kontrol edilme*lidir. Tedavi başlangıcından önce tüm hastaların tiroid, böbrek ve kardiyak fonksiyonları dikkatli bir şekilde gözden geçirilmelidir. Erken ve geç başlangıçlı manik hastalarda lityumun etkinli*ğini karşılaştıran az sayıdaki çalışmalarda hastaların terapötik yanıtlarında ve hastanede kalış sürelerinde anlamlı bir fark bulunama- mıştır.29,30 Geriyatrik manide başlangıç yaşı ve idame lityum tedavisinin süresi arasındaki ilişki çok açık değildir. Lityum dışında karbamaze- pin, valproat gibi antiepileptikler ile bir benzo- diazepin olan klonozepam da mizaç düzenleyici olarak kullanılabilir.36 Dirençli olgularda kulla*nılması önerilen, henüz ülkemizde bulunmayan bazı yeni antiepileptik ilaçların (gabapentin, lamotrigine gibi) geriyatrik hastalarda kullanıl masına ilişkin çalışmalar da son yıllarda dikkati çekmektedir.37,38 Tablo 2 'de geriyatrik manide kullanılan ilaçlar ve dozları görülmektedir.

2.JPG
Sonuç olarak, ileri yaşlarda ortaya çıkabilecek psikotik bozukluklar tüm psikotik bozukluklar içinde önemli bir yer tutmaktadır. Ancak ileri yaşlarda ortaya çıkan psikotik bozuklukların mevcut tanı sınıflandırmalarının yetersizliğinin yanı sıra diğer tıbbi ve nörolojik hastalıklarla birlikte bulunmaları çoğu zaman tanınmalarını güçleştirmektedir. Öte yandan farklı tanı ölçüt*leri içinde değerlendirilmesi gereken bu hasta*lıklar için farklı tedavi yaklaşımlarına da gerek*sinim duyulmaktadır. Unutulmaması gereken bir diğer nokta ise, tıbbi tedavinin yanı sıra uzun süreli tedavi planları içinde psikososyal desteğin sağlanmasıdır. Çünkü bu durum hasta*lığın prognozunu olumlu yönde etkileyen en önemli unsur olarak ele alınmaktadır.
Teşekkür: Bu derlemenin hazırlanmasında emeği geçen Hemşire Ayşe Kaya'ya teşekkür ederim.

Makale Yazarı: Çiçek HOCAOĞLU
Öğr.Gör.Dr., KTÜ Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, TRABZON
Eklenmiş Dosya
Dosya tipi: pdf ileri yaşlarda görülen psikotik bozukluklar.pdf (355,9 KB (Kilobyte), 0x kez indirilmiştir)
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
Cevapla

Tags
bozukluklar, görülen, psikotik, yaşlarda, ıleri

Seçenekler
Stil

Yetkileriniz
You may not post new threads
You may not post replies
You may not post attachments
You may not edit your posts

BB code is Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-KodlarıKapalı
Trackbacks are Açık
Pingbacks are Açık
Refbacks are Açık



Bütün zaman ayarları WEZ +2 olarak düzenlenmiştir. Şu anki saat: 03:57 .