Psikiyatri hakkinda Travma Sonrası Hayata Küsme Bozukluğu - Posttraumatic Embitterment Disorder ile ilgili bilgiler

Busra · #1 09.05.08, 20:31

Yeni Bir Tanı Kategorisi Önerisi: Travma Sonrası Hayata Küsme Bozukluğu - Suggestion of a New Diagnosis Category: Posttraumatic Embitterment Disorder - Suggestion d'une nouvelle catégorie de diagnostic : Désordre De Posttraumatic Embitterment

SUMMARY
The psychological reactions to negative life events have been among the most interesting subjects for the
researchers for a long time. In recent years especially Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) has been subject to
a plenty of studies. This disorder is defined as a reaction to an event accepted as traumatic for almost everyone,
to an extraordinary life threat or to a catastroph. The psychological reactions to events which are not directly
life threatening are classified as adjustment disorder which is rarely diagnosed in clinical practise. As a result of
confrontation with such not life threatening events, PTSD is claimed to appear as well as adjustment disorder.
The immigrants frequently report a depressive state in which physical symptoms are in foreground accompanied
by social withdrawal and energy lost. The negative life events which are not life-threatening and not seen
everyday can impair the mental health so that the above state may worsen and the immigrant may reduce his
performance at work. This state which appears with the symptoms such as embitterment, feelings of injustice,
repeated intrusive memories of critical event (injustice at work place, loss of job, discrimination in a public office
etc.), phobic symptoms and avoidance behaviour towards the place or persons related to the event, can best be
described by the term ***8220;Posttraumatic Embitterment Disorder***8221; (PTED).
This disorder which has initially been described on the immigrants from East Germany following the fall of the
Berlin wall and which does not exactly match the diagnostic criteria of adjustment disorder or posttraumatic
stress disorder (PTSD) is presented in a case vignette and its differential diagnosis is discussed.

SOMMAIRE
Les réactions psychologiques aux événements de vie négatifs ont été parmi les sujets les plus intéressants pour les chercheurs pendant longtemps. Ces dernières années particulièrement le désordre traumatique d'effort de poteau (PTSD) a été sujet à une abondance des études. Ce désordre est défini comme réaction à un événement admis comme traumatique pour presque chacun, à une menace extraordinaire de la vie ou à un catastroph. Les réactions psychologiques aux événements qui ne sont pas directement menacer de la vie sont classifiées comme désordre d'ajustement qui est rarement diagnostiqué dans clinique pratiquent. En raison de la confrontation avec de tels pas événements menaçants de la vie, PTSD n'est prétendu apparaître comme le désordre d'ajustement. Les immigrés rapportent fréquemment un état dépressif dans lequel les symptômes physiques sont dans le premier plan accompagné de retrait social et d'énergie perdus. Les événements de vie négatifs qui ne sont pas représentant un danger pour la vie et le bidon journalier non vu altèrent la santé mentale de sorte que l'état ci-dessus puisse empirer et l'immigré peuvent réduire son exécution au travail. Cet état qui apparaît avec les symptômes tels que l'embitterment, sentiments de l'injustice, a répété des mémoires intrusives de l'événement critique (injustice au lieu de travail, de la perte du travail, de la discrimination dans un bureau public etc.), des symptômes phobiques et le comportement d'action d'éviter vers l'endroit ou les personnes liées à l'événement, peut mieux être décrit par le terme "désordre de Posttraumatic Embitterment" (PTED). Ce désordre qui a été au commencement décrit sur les immigrés d'Allemagne de l'Est suivant la chute du mur de Berlin et qui n'assortit pas exactement les critères diagnostiques du désordre d'ajustement ou le désordre posttraumatic d'effort (PTSD) est présenté dans une vignette de cas et son diagnostic différentiel est discuté.

Olumsuz yaşam deneyimlerine karşı gösterilen ruhsal tepkiler çok uzun süreden beri araştırmacıların en çok ilgi-
lendiği konular arasındadır. Son yıllarda özellikle Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) bir çok çalışmaya konu
olmuştur. Bu bozukluk, hemen herkes için travmatik kabul edilen bir yaşam deneyimine, alışılmışın dışında bir ya-
şamsal tehdide ya da felakete karşı gösterilen bir tepki olarak tanımlanmaktadır. Yaşamı doğrudan tehdit etmeyen
olaylara karşı gösterilen ruhsal tepkiler ise uyum bozukluğu tanısı altında sınıflandırılmaktadır, ama günlük uygu-
lamada yeteri kadar yer almadığı görülmektedir. Bu tür yaşamsal tehdit içermeyen olaylarla yüzleşme sonucunda
uyum bozukluğunun yanı sıra, TSSB***8217;nun da gelişebileceği söylenmektedir.
Göçmenler sıklıkla, bedensel belirtilerin ön planda olduğu, sosyal geri çekilme ve enerji kaybının eşlik ettiği bir
tablo gösterirler. Yaşamsal bir tehdit içermeyen ve hergün görülmeyen olumsuz yaşam deneyimleri bu tablonun
ağırlaşmasına ve göçmenin işgücünün azalmasına neden olacak kadar ruh sağlığını bozabilir. Hayata küsme ve
haksızlığa uğramış olma duygusu, yaşanmış olumsuz yaşam deneyiminin elde olmadan sık sık anımsanması (iş
yerinde haksızlığa uğrama, işten çıkarılma, bir devlet dairesinde aşağılanma vs.), olay yerine gitmekten kaçınma
gibi belirtilerle kendini gösteren bu tablo travma sonrası hayata küsme bozukluğu (HKB) olarak adlandırılabilir.
İlk olarak Berlin Duvarı***8217;nın yıkılmasından sonra Doğu Almanya***8217;dan gelen göçmenlerde tanımlanmış olan, uyum
bozuklukları ve TSSB tanı ölçütleriyle tam olarak örtüşmeyen bu tablo bir olguda değerlendirilmiş ve ayırıcı tanısı
tartışılmıştır.
***8220;Hayata küsme***8220; terimi Almanca Verbitterung ve onun İngilizce karşılığı olan embitterment sözcüklerinin yerine
önerilmiştir.

KaynakPDF

Busra · #2 09.05.08, 20:32

GİRİŞ
Olumsuz yaşam deneyimlerine karşı gösterilen ruh-
sal tepkiler çok uzun süreden beri araştırmacıların en
çok ilgilendiği konular arasındadır (Van der Kolk ve
ark 1996, Fischer ve Riedesser 1999, Maercker 2005).
ICD-10 (Dünya Sağlık Örgütü 1992) travmaya tepki
olarak ortaya çıkan ruhsal bozuklukları F43 başlığı al-
tında üçe ayırarak incelemektedir: Akut stres bozukluğu
(F43.0), travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) (F43.1)
ve uyum bozuklukları (F43.2). Bunun dışında F6 baş-
lığı altında stres sonrası görülen kalıcı kişilik değişikliği
(F62.1) kategorisi bulunmaktadır. DSM-IV (Amerikan
Psikiyatri Derneği 1994) ise, TSSB (309.81) ve akut
stres bozukluğunu (308.3) anksiyete bozuklukları kate-
gorisi altında, uyum bozukluklarını (309) ise tamamen
ayrı bir kategori olarak değerlendirmektedir. Son yıllarda
özellikle TSSB bir çok araştırmaya konu olmuştur (Fisc-
her ve Riedesser 1999, Başoğlu ve ark 2001, Başoğlu ve
ark 2004, Karakaya ve ark 2004, Maercker 2005, Aker
2006). Bu bozukluk, hemen herkes için travmatik ka-
bul edilen bir yaşam deneyimine, alışılmışın dışında bir
yaşamsal tehdide ya da felakete karşı gösterilen bir tepki
olarak tanımlanmaktadır (Dünya Sağlık Örgütü 1992).
Bu bozukluğun ana belirtileri olarak geriye dönüş yaşan-
tıları, aşırı uyarılma ve kaçınma davranışı gösterilmekte-
dir. Son yıllarda tanı ölçütleri kesin olarak tanımlanmış
bulunan bu bozukluğun tanısal sınırlarının genişletilme-
ye çalışıldığı gözlenmektedir. Yaşamsal tehdit içermeyen
olaylarla yüzleşme sonucu uyum bozukluğunun yanısıra
TSSB***8217;nun da gelişebileceği söylenmektedir (McFarlane
1992, Amiel-Lebigre ve ark 1995, Spurrell ve McFarlane
1995, Fava ver ark 2001). Tetikleyici olarak da işyerin-
de psikolojik taciz, işsizlik, bir aile yakınının kaybı, ağır
bir hastalık geçirme ya da sevilen bir kişiden ayrılık gibi
etkenlerin rol oynadığı vurgulanmaktadır. TSSB tanı-
sı almış kişilerin %80***8217;inin daha sonra başka bir ruhsal
bozukluk daha geliştirdiği görülmektedir (Hofmann
2006). TSSB olgularında %26-52 oranında eştanı olarak
depresyon saptanmıştır (Kaya 2000).
Çeşitli çalışmalarda yaşamı doğrudan tehdit etmeyen
olaylara karşı gösterilen ruhsal tepkilerle ilgili yüksek bir
yaygınlıktan sözedilmesine karşın (Spurrell ve McFarla-
ne 1995, Van der Kolk ve ark 1996, O***8217;Brian LS 1998,
Simon G 2000, Fava ve ark 2001, Amiel-Lebrige ve ark.
1995) uyum bozukluğu tanısının günlük uygulamada
hakettiği kadar çok konulmadığı görülmektedir. Bu tanı
kategorisinin epidemiyolojik çalışmalarda da gözardı
edildiği görülmektedir (Regier DA 1988). Bunun ne-
denlerinden biri olarak aradan altı ay gibi kısa bir süre
geçtiğinde belirtilerin genellikle gerilemeye başlaması,
belirtiler kararlılık gösterdiğinde ise çoğunlukla major
depresyon gibi başka bir bozukluğun tanılanması gerek-
tiği gösterilmektedir. Uyum bozuklukları bu anlamda
***8221;artık kategori***8221; olarak görülmektedir (Bronish ve Hecht
1989, Fabrega ve ark 1997, Snyder ve ark 1990, Desp-
land ve ark 1995). Eğer belirtiler başka bir bozukluğun
ölçütlerini karşılamak için yeterliyse tetikleyici etkenin
var olmasına bakılmaksızın tanı bu yöne kaymaktadır.
TSSB***8217;nda ise tanı ancak, psikopatoloji (geriye dönüş
yaşantıları, aşırı uyarılma ve kaçınma davranışı) ve te-
tikleyici etken (yaşamı tehdit edici ve alışılmışın dışında
yaşamsal bir olay) bir arada değerlendirilerek konulabil-
mektedir.
Göçmenlerde uyum, duygudurum, anksiyete bozuk-
lukları, TSSB ve somatoform bozukluklar başta olmak
üzere tüm psikiyatrik bozuklukların daha yüksek oranda
bulunduğunu ortaya koyan birçok araştırma bulunmak-
tadır (Ekşi 2002, Aker ve ark 2002). Bütün bunların ya-
nında gözlenen tablolardan biri de ICD-10 ya da DSM
IV***8217;e göre herhangi bir bozukluğun tanı ölçütlerini tam
olarak karşılamayan, depresif duygudurumun eşlik ettiği
bir belirtiler yumağıdır (Yılmaz ve ark 2000). Bu birey-
lerde bedensel belirtilerin ön planda olduğu bir tablo söz
konusu olup, buna sosyal geri çekilme ve enerji kaybı
eşlik eder (Weiss 2005). Uzun bir süreçte ortaya çıkan bu
tablo, birey tarafından bir hastalık olarak değil, göçmen-
lik yaşantısının doğal bir parçası olarak algılanır. Bireyin
iş performansı büyük oranda etkilenmez. İş yerinde ya-
şanan çok ağır olmayan bir kaza, devlet dairelerinde ve
iş yerlerinde maruz kalınan psikolojik taciz (mobbing),
bedensel bir hastalığın teşhisi, aile bireylerinden birinin
hastalanması, aile içi çatışma ya da çocuklardan birinin
okul veya uyuşturucu sorunu tablonun beklenenden çok
daha fazla kötüleşmesine, bireyin işgücünün azalmasına,
haksızlığa uğradığı duygusunun gelişmesine ve hayata
küsmesine neden olabilir. Tetikleyici etkenin travmaya
neden olacak şiddette olmaması tedaviyi üstlenen sağlık
kuruluşlarında sık sık simulasyon olarak yorumlanır ve
bireyin kendini yalnız ve anlaşılmamış hissetmesine, in-
sanlara olan güveninin azalmasına, bir düşmanlık duy-
gusu geliştirmesine neden olur.
Bu yazıda TSSB ve uyum bozuklukları arasında de-
ğerlendirilebilecek bir bozukluk olarak, travma sonrası
hayata küsme bozukluğu (HKB) adı verilen bir tablo ta-
nımlanacak ve bir olgu örneğinde tartışılacaktır

Busra · #3 09.05.08, 20:32

Travma Sonrası ***8216;Hayata Küsme Bozukluğu (HKB)
HKB ilk olarak 1999 yılında, Demokratik Almanya
Cumhuriyeti***8217;nin dağılmasını izleyen süreçte, bu bölge
den gelen hastaların yoğun olarak başvurdukları bir psiki-
yatri kliniğinde yapılan pilot bir çalışmada tanımlanmış-
tır (Linden ve ark. 2004). Her zaman ortaya çıkabilecek
ve yaşamı tehdit etmeyen, her gün de maruz kalınmayan
yaşam deneyimlerine karşı gelişen bu ruhsal tepki, HKB
olarak adlandırılmıştır. Duvarın yıkılmasından sonra
Almanya***8217;nın doğusundan batısına bir göç yaşanmıştır.
Bu göçmenler ***8220;Batı Almanlar***8221; tarafından iyi karşılan-
mamışlar, ***8220;doğulu göçmen***8221; muamelesi görmüşlerdir.
Duvarın yıkılmasından hemen sonra bu göçmenlerde
ruhsal bozukluklar bakımından belirgin bir artma gö-
rülmemiştir (Acherberger ve ark. 1999). Ancak ilerleyen
yıllarda artan oranlarda, önemli mesleki ya da bireysel
değişimleri izleyen durumlarda ortaya çıkan kimi ruhsal
bozukluklar gözlenmeye başlamıştır. Bu göçmenlerin he-
men hemen %30`u kendisini ***8220;kaybeden***8221; (loser) olarak
görmektedir (Schwarzer ve Jerusalem 1994). Ruhsal bo-
zuklukların ortaya çıkmasında tetikleyici etken yukarıda
da belirtildiği gibi çoğunlukla, işten çıkarılma gibi kesin
olumsuz sonuçlara yol açabilecek, hayal kırıklığı yaratma
olasılığı yüksek olan, bireyin temel yaşamsal ve bilişsel
değer yargılarını örseleyebilecek, alışılmışın dışında, ama
hayatı tehdit etmeyen önemli bir yaşantıdır. Bunun so-
nucunda bireyler hayata küsme olarak tanımlanabilecek
bir tablo geliştirmektedir. Hastalar, TSSB***8217;na benzer bi-
çimde olayı sık sık anımsama ve tetikleyici etkene karşı
kaçınma davranışı gibi belirtiler geliştirmektedir. Olayın
anımsanması durumunda duygusal dalgalanmalar görül-
mekte, kişi depresif duygudurum, enerji kaybı, hiddet
ve şiddete eğilim gösterme gibi belirtiler geliştirebilmek-
tedir. Diğer zamanlarda duygudurumda bir bozulma
görülmemekte, birey normal yaşantısına büyük oranda
devam edebilmektedir (Linden 2003) (Tablo 1).
Bu hastalık tablosuyla ilgili yapılan pilot çalışmada
şu sonuçlara varılmıştır (Linden ve ark. 2004): Hasta-
ların çoğu her türlü yardımı geri çevirirler. Çoğunlukla
aile hekimlerinden hasta raporu alırlar, ama herhangi bir
tedaviyi de kabul etmezler. Psikiyatri kliniklerine çoğun-
lukla yakınmaları başladıktan çok sonra, sigorta şirket-
lerinin zorlaması sonucu başvururlar. Linden ve ark bu
çalışmada HKB tanısı alan 20 kadın 2 erkek hastadan
oluşan bir hasta grubunu incelemiştir. Grup, farklı kli-
niklerden farklı tanılarla gönderilmiş hastalardan oluş-
maktadır. Hastaların hepsi, öznel olarak acı verici ve
yaralayıcı özelliği olan en az bir önemli yaşantıdan söz
etmektedirler. Hastaların hepsi hastalıklarının nedeni
olarak bu olayları göstermektedir. Bu olaylar sıklık sıra-
sına göre işten çıkarılma, iş yerinde sorun yaşama, bir
yakının ölümü/kaybı ve aile içi çatışmadır. Hastaların
büyük çoğunluğu, haksızlığa uğradıkları ve bu durumun
geriye dönüşümü olmadığı duygusu içindedirler. Yaşan-
tıladıkları, öncelikle hayata küskünlük, hiddet ve çaresiz-
lik duygularıdır. Yine hastaların büyük bir bölümü, ya-
şadıkları olayın geçtiği mekana gitmekten kaçındıklarını
belirtmektedirler. Hastaların bir kısmında eştanı olarak
majör depresyon, distimi, yaygın anksiyete bozukluğu,
agorafobi ve panik bozukluğu tespit edilmiştir.
HKB göçmenlerde ayrılık, iş yerinde baskı ya da işten
çıkarılma gibi değişik yaşam olayları sonucunda görül-
mektedir. Bu tür olaylar yaşamın her anında görülebilir-
ken, önemli dönüşüm zamanlarında ortaya çıktıklarında
bireyin yaşama dair temel değer yargılarını sarsabilmek-
tedir. Aşağıda bu durum bir olgu örneğinde tartışılacak-
tır.

Busra · #4 09.05.08, 20:34

Olgu
İsviçre Basel***8217;de yaşayan, 46 yaşındaki hasta erkek, evli,
iki çocuk babası, işsiz. Bundan iki yıl önceki bir işyeri
kazasına kadar psikiyatrik yardıma gereksinimi olmamış.
10 yıldır çalıştığı plastik bidon fabrikasında, 3 m yüksek-
likten düşüp acilen hastaneye gitmiş ve omzunda çatlak
tespit edilip 2 ay çalışamaz raporu almış. Kaza sırasında
ustabaşı kaza yerinde bulunmadığı için izin almadan git-
mek zorunda kalmış ve görgü tanıklarına karşın kazanın
iş yeriyle ilgili olmadığı, yalan söylediği iddia edilerek işi-
ne son verilmiş. Bu yaklaşım, hastada başlangıçta büyük
üzüntü ve kırgınlık yaratmış. Yaşadıklarına inanamadığı-
nı, büyük bir hayal kırıklığı yaşadığını, o güne kadar işini
bir gün bile aksatmadığını, sanki kendi işi gibi sahiplen-
diğini, işyerindeki çalışma arkadaşlarıyla da hep düzeyli
ve iyi bir ilişkisi olduğunu belirtiyordu. Yıllardır tanıdığı
insanların, özellikle kazaya tanıklık edenlerin suskun kal-
masının insanlara olan güvenini çok sarstığını, kendini
büyük bir haksızlığa uğramış gibi hissettiğini, iş yerinde-
ki insanlardan nefret ettiğini, kendini toplumdan soyut-
ladığını, kimseyi görmeye tahammülü olmadığını söylü-
yordu. Utanarak, sık sık intikam hayalleri kurduğunu,
ustabaşının, kazaya tanıklık eden iş arkadaşlarının başına
da benzer şeylerin gelmesini hayal ettiğini, hayalinde on-
ları defalarca ***8222;patakladığını***8220; anlatıyordu. Ailesiyle, en
yakın akrabalarıyla birlikte olmaktan hala keyif aldığını,
neşelenebildiğini de söylüyordu. Yatağa girdiğinde, ya-
şadığı olay aklına takılırsa uyuyamıyor ve daha da sinirli
oluyormuş. Aynı şeyleri tekrar tekrar anlatmak zorunda
kalmak istemediğini, her seferinde duyduğu öfkeden do-
layı kontrolünü kaybedecek gibi olduğunu belirtiyordu.
İşini kaybettikten sonra ev doktorunun (Türkiye***8217;de Aile
Hekimliği işlevine sahip bir kurum) kendisini psiki-
yatri polikliniğine gönderdiğini, ama kendisinin ruhsal
bozukluğu olduğunu kabullenemediğini, tedaviyi uzun
süre reddettiğini belirtiyordu. Bir süredir tedaviye gel-
mesinin de sigorta şirketinin baskısı nedeniyle olduğunu
ifade ediyordu. Başına gelenleri çok sık anımsadığını,
kendisini engelleyemediğini, her defasında intikam ve
hınçla dolduğunu, zaman zaman ustabaşını öldürmeyi
bile hayal ettiğini söylüyordu. Sokakta işyerinde birlik-
te çalıştığı birine rastlarsa yolunu değiştiriyor, işyerinin
bulunduğu semte gitmekten mümkün olduğunca kaçı-
nıyormuş. Esrar kötüye kullanımı olan küçük oğlunun
(16) ve genç erişkinlik yaşlarının başındaki büyük oğ-
lunun (22) kendisine bir şey danışmadığını, bu yüzden
kendisine baba olarak değer verilmediği duygusuna ka-
pıldığını, kendisini işe yaramaz hissetmeye başladığını
ifade ediyordu. Aile bağlarındaki bu zayıflamanın işini
kaybettikten sonra arttığını, artık hayata tamamen küs-
tüğünü vurguluyordu. Bütün herşeyi gurbette olmaya
bağlıyor, eğer yıllar önce memleketini terketmemiş olsa
bunların başlarına gelmeyeceğini, işyerinde bu kadar
haksızlığa, ayrımcılığa maruz kalmayacağını, çocukları-
nın kendi kültürüyle yetişeceğini, aile bireyleri arasında
bu denli kopukluk olmayacağını belirtiyordu.
Özgeçmişi: Hasta 1959 yılında Maraş***8217;ın bir köyünde
yedi kardeşin üçüncüsü olarak dünyaya gelmiş. Doğu-
mu bildiği kadarıyla normal yollardan ebe yardımıyla
evde gerçekleşmiş. Hiç okula gitmemiş ve on yaşından
bu yana diğer kardeşleri gibi tarlada çalışmaya başlamış.
Kendisinden büyük bir ağabeyi olmasına rağmen, kar-
deşlerinin sorumluluğu hep onun üzerindeymiş. Her za-
man yardıma hazır, güvenilir, haktanır, yalandan nefret
eden bir insan olduğunu ifade ediyor. Askerliğini yaptık-
tan sonra, 1985 yılında kuzenlerinin yaşadığı Basel***8217;e işçi
olarak gelmiş. Kısa süre içinde çalışmaya başlamış ve 2
yıl önce işten çıkarılana kadar aralıksız çalışmış. 22 ve 16
yaşlarında iki oğlu var.
Soygeçmişi: Ailede herhangi bir fiziksel ya da ruhsal
bozukluk bulunmuyor.
Ruhsal Durum Muayenesi: Hasta 175 cm boyunda,
yaklaşık 75 kg ağırlığında, esmer tenli, erkek tipi saç dö-
külmesi olan bir erkekti. Giyimi özenli ve temizdi. Ken-
dine bakımı normaldi. Alçak sesle ve duraksayarak konu-
şuyordu ve utangaç tavırlıydı ama göz teması kuruyordu.
Yöneliminin tam, psikomotor etkinliğinin doğal olduğu
saptandı. Hayata küstüğünü, kendisini ayakta tutanın
çocuklarına ve eşine olan sorumluluk duygusu olduğunu
ifade ediyordu. Başına gelen olay aklına takılırsa uykuya
dalmada sorun yaşıyor, dikkatini yoğunlaştırmakta zor-
luk çektiğini belirtiyordu. Uğradığı haksızlığı anımsadık-
ça hiddet ve çaresizlik duyguları yaşadığını ifade ediyor-
du. Yaşadığı haksızlığı tekrar tekrar anımsadığını ve her
defasında hınç duygularıyla dolduğunu söylüyordu. İş
yerinin olduğu semte gitmekten ve eski iş arkadaşlarıyla
görüşmekten kaçınıyordu. Duygudurumu hafif çökkün
ve disforikti, ama duygudurumunu düzenleyebilme ye-
teneği korunmuştu. Bir sorun ortaya çıkmadığı sürece
neşelenebildiğini, ailesiyle birlikte olmaktan keyif aldı-
ğını belirtiyordu. Düşünce içeriğinde ve algılamada bir
bozukluk yoktu. İştahı normaldi. Özkıyım düşüncesi
yoktu. Alkol ve madde kullanımı anamnezi yoktu.
Ayırıcı Tanı: Hastada ilk bakışta depresif duygu-
durum ve enerji azalması nedeniyle majör depresyon
tanısı akla gelmekteydi. Ama orta ve ağır dereceli dep-
resyondan farklı olarak duygudurumunu düzenleyebil-
me yeteneğinde bozulma yoktu; ilgisini başka bir şeye
yöneltebildiğinde ya da intikam fantezileri kurduğunda
duygudurumunda bir düzelme görülmekteydi. Alışverişe
gitmek, dolaşmak, ailesiyle tatile gitmek, gazete okumak,
televizyon izlemek gibi günlük yaşama ait aktiviteleri
yerine getirebiliyordu. TSSB***8217;nda olduğu gibi HKB***8217;de
eştanı olarak major depresyon sıklıkla görülmekte olup,
hastada varolan psikopatolojik belirtiler (depresif duygu-
durum, enerji kaybı, yaşadıkları aklına takıldıkça uyku-
ya dalmada güçlük ve dikkatini yoğunlaştırmada zorluk,
moral bozukluğu) ancak hafif ya da orta dereceli bir dep-
resyonun tanı ölçütlerini doldurmaya yeterliydi. İşten
çıkarılma gibi örseleyici bir yaşam olayının varlığı nede-
niyle deprese duygudurum ile giden uyum bozukluğu da
akla gelmekteydi. Ancak hastanın HKB***8217;ye özgü yakın-
maları (yaşadıklarını bir haksızlık olarak değerlendirme,
yaşadıkları aklına geldikçe hiddet ve çaresizlik duyguları
yaşama, işyerinin bulunduğu semte gitmekten kaçınma
vb), uyum bozukluklarında olduğu gibi zamanla bir dü-
zelme eğiliminde olmayıp, tersine iki sene içinde kötü-
leşmişti. Varolan ***8220;depresif sendrom***8221; nedeniyle serotonin
geri alım inhibitörleri grubundan bir antidepresanla
psikofarmakolojik tedaviye başlanmış, yaklaşık üç ay
içinde depresif belirtilerde belirgin düzelme görülmüş-
tü. Hastada gözlenen geriye dönüş yaşantıları, yaşanan
olayı tekrar tekrar anımsama gibi belirtiler ise TSSB***8217;nu
düşündürmekteydi. Ayrıca hastada TSSB***8217;de olduğu gibi
bir kaçınma davranışı gelişmişti. TSSB ile ayırıcı tanıda
önemli olan, yaşanan olayın yaşamı tehdit eden ve korku
yaratan bir olay olmaması, bunun aksine hastada hayata
küsme ve hiddet duyguları uyandırmasıdır. Hastalığın iki
yıldan uzun sürmüş olması ve gittikçe kötüleşmesi aşırı
olaylardan sonra gelişen kişilik değişimi tanısını da dü-
şündürmektedir; ama buradaki sorun da etyolojik olarak
bu bozukluğa karakteristik olan, olmazsa olmaz ön koşul
işkence, felaket ya da yaşamı uzun süre tehdit eden bir
yaşantı bulunmamasıydı. Bunun yanında bütün dünya-
ya karşı bir düşmanlık ya da güvensizlik duygusu besle-
mek, sürekli bir boşluk ve umutsuzluk duygusuna sahip
olmak, süregenleşmiş bir sinirlilik duygusu gibi belirtiler
de bulunmamaktaydı.

Busra · #5 09.05.08, 20:34

TARTIŞMA
***8220;Hayata küsme***8220; terimi Almanca aslı olan ***8220;Verbitte-
rung***8221; ve onun İngilizce karşılığı ***8220;embitterment***8221; sözcük-
lerinin karşılığı olarak önerilmiştir. Verbitterung sözcü-
ğünün sözlük karşılığı, ***8220;hayata küskünlük, mutsuzluk,
insanlara düşmanlık kazanma***8221;dır. Embitterment sözcü-
ğünün sözlük karşılığı ise ***8220;üzülme, hayattan bezme***8221;dir.
Bu tabloyu gösteren hastaların yaşantıladıklarını en iyi
***8222;hayata küsme***8220; teriminin karşıladığı düşünülmüştür.
Hayata küsme olarak adlandırabilecek olan duru-
mun, birlikte görülebilir olsa da, depresif duygudurum,
umutsuzluk ya da hiddetle karşılaştırıldığında farklı bir
kategoride değerlendirilmesi gereken bir duygu olduğu
öne sürülmektedir (Alexander 1966, Baures 1996). Ha-
yata küsme, toplumsal olarak haksızlığa uğrama durum-
larında ortaya çıkan bir duygu (Pirhacova 1997) ya da
uzun süren işsizliğe gösterilen duygudurumsal bir tepki
olarak (Zemperl ve Frese 1997) tanımlanmaktadır. Ha-
yata küsmenin hastalık değeri, örneğin depresyonda ya
da anksiyete bozukluklarında gözlenen belirtilerde oldu-
ğu gibi bireyin hayatını ne ölçüde kısıtladığı ile ölçül-
mektedir. Bireyin gündelik ödevlerini yerine getirmesini
engelliyorsa ve başka belirtilerle birlikte görülüyorsa bir
hastalık değeri var demektir.
HKB***8217;de seyir çoğunlukla kötüdür. Uyum bozukluk-
luklarının aksine 6 ay içinde bir düzelme görülmez, daha
çok süregenleşme ve kötüleşmeye meyillidir. Hastalık
tanısı yaşanan olay üzerinden değil, psikopatolojinin
türü, ağırlığı ve gidiş göz önünde bulundurularak konur
(Linden ve ark 2004). Tetikleyici etkenin tanı koydurucu
önemi vardır. Bozukluğun gelişimi tetikleyici etken göz
önüne alınmadan anlaşılamaz ve tedavi planlanamaz. Te-
tikleyici etken, yaşamı tehdit edici bir olay olmamasına
karşın her zaman yaşanan sıradan bir olay da değildir.
Bu nedenle, yaşanan bu olayın gerçek bir ***8222;travma***8220; olup
olmadığı da sorulması gereken bir sorudur. Hasta açısın-
dan bakıldığında bunun böyle olduğuna dair herhangi
bir şüphe yoktur. Hasta olayı günü ve saati ile anımsar,
kendini hayal kırıklığına uğramış, yaralanmış yani trav-
matize olmuş olarak algılar. Tetikleyici etken ve bireyin
algısı arasında, depresyonda olduğu gibi özgül olmayan
bir bağ değil, TSSB***8217;da olduğu gibi doğrudan bağ var-
dır. Psikopatolojik olarak da olayın elde olmadan sık sık
anımsanması ve kaçınma davranışı gibi, TSSB***8217;na benzer
belirtiler görülür. Fakat TSSB***8217;nda ölüm korkusu ve deh-
şet duygusu etyolojik olarak özgülken, HKB***8217;nda yaşa-
nan olay hastada daha çok, hiddet ve küskünlük yaratır.
HKB kısmen uyum bozuklukları ile örtüşüyor olsa da,
zaman kriteri göz önüne alındığında uyum bozuklukla-
rından daha çok TSSB kriterlerine uymaktadır. Tüm bu
nedenlerden dolayı HKB, TSSB ve uyum bozuklukları
arasında bir tablo olarak değerlendirilebilir.

Busra · #6 09.05.08, 20:35

Berlin Duvarı***8217;nın yıkılmasından sonra batıya göç eden
***8220;Doğu Alman***8221;larda tanımlanan bu tablo Anadolu***8217;dan
Avrupa***8217;ya göç eden Türkler***8217;de de gözlenmektedir. Lin-
den ve ark***8217;nın (2004) yaptığı çalışmada duvarın yıkıl-
masından sonra Batı***8217;ya göç etmiş ve HKB tanısı almış
Doğu Alman***8217;larda göçmenliğin ilk yıllarında ruhsal bo-
zukluk görülme sıklığında bir artma tespit edilmemiştir.
Aynı bulgu Avrupa***8217;ya göç etmiş Türk göçmenler için de
geçerlidir (Weiss 2005). Sluzki (2001) göç sürecininin
beş aşamadan oluştuğunu belirtmektedir. Hazırlık, göç,
aşırı uyum, uyum bozukluğu ve bir sonraki kuşağı da
içeren normal uyum fazı. ***8220;Geriye dönüş illüzyonu***8221;nun
bozulduğu, yani geriye dönmenin bir çok nedenle artık
olanaksız olduğunun farkedildiği uyum bozukluğu döne-
minde maruz kalınan işten çıkarılma, işyerinde psikolojik
taciz (mobbing), bir yakının kaybı gibi olumsuz yaşam
deneyimleri ruhsal bozuklukların çok daha kolay ortaya
çıkmasına neden olmaktadır (Koch 1995). Yıllarca baskı
ve kötü muameleye maruz kalan, kötü iş koşullarında ve
görece düşük ücretlerle çalışan, geriye dönüş hayalleri bir
türlü gerçekleşmeyen, Avrupa***8217;da ***8220;yabancı***8221;, Türkiye***8217;de
***8220;almancı***8221; muamelesi gören ve kendilerini, batı kültü-
rünün de etkisiyle bireyci bir yaşam tarzı benimseyen
çocukları tarafından dahi anlaşılmamış hisseden özellik-
le birinci kuşak göçmenlerde kendine güvensizlik, çare-
sizlik ve anksiyetenin eşlik ettiği bir regresyon gözlenir
(Grinberg ve Grinberg 1999). Bu nedenle bireylerin dört
elle sarıldıkları, yaşamlarını üzerine kurdukları değer yar-
gıları, onları her türlü yaralanmaya daha açık hale getirir.
Bilişsel açıdan bakıldığında, işten çıkarılma, işyerinde
haksızlığa uğrama, boşanma, bir yakının kaybı gibi sıra
dışı olaylar, bireyin temel şemalarının zedelenmesine yol
açabilir. Sık sık olumsuz yaşam olaylarına maruz kalma
durumu, ***8220;yaşamın planlanması, ya da anlamlandırılması
ile ilgili beceri eksikliği***8221;ne yol açabilmektedir (Schippan
ve ark. 2004). HKB hastalarında bu tür ***8220;karmaşık, çö-
zümü kolay olmayan sorunlarla başa çıkma yetisi***8221;nin
yokluğu göze çarpmaktadır. Yıllar boyu geri dönüş illüz-
yonu içinde yalnızca işe odaklı bir yaşam süren ve bunun
neticesinde de bireysel, toplumsal ve ailesel bir çok kay-
nağını yitiren göçmen birey çok ağır olmayan olumsuz
bir yaşam deneyimiyle karşılaştığında bununla başa çıka-
mamakta ve duygudurum ve/ya da anksiyete bozukluk-
larının yanında TSSB ve uyum bozukluğuna benzer bir
tablo olan HKB da geliştirebilmektedir.
Özellikle 1960-1980 arasında Avrupa***8217;ya yoğun bir
göçün yaşandığı ülkemizde, ideolojik ve ekonomik ne-
denlerle gerçekleşen iç göç olgusu da toplumsal ruh sağ-
lığı açısından önemli sorunlardan biridir. Zorunlu göç
yaşayanlarda TSSB, duygudurum ve anksiyete bozuklu-
ğuyla somatoform bozukluklar ortaya çıkabilmektedir
(Sır ve ark. 1998, Ekşi 2002, Aker 2002). Yukarıda ta-
nımlanan HKB tanısının iç göç nedeniyle ortaya çıkan
ruhsal sorunların anlaşılmasında ve tedavisinde de yararlı
olabileceği düşünülmektedir. Örseleyici yaşam olayları-
na bağlı olarak göçmenlerde ortaya çıkan ruhsal belirtiler
kümesinin gösterdiği çeşitlilik DSM-IV ve ICD-10 tanı
sistemlerinin sınırlarını zorlamaktadır. Bu nedenle nere-
deyse üç kişiden birinin göçmen olduğu bir dünyada
DSM-IV ve ICD-10 gibi tanı sistemlerinin bu duru-
mu daha fazla göz önünde bulundurması açısından bu
yöndeki olgu sunumlarının ya da topluma dayalı araştır-
maların artması ve tartışmaların zenginleşmesi gereklidir.
Bütün bunların yanında, yukarıda tanımlanan tablonun
göç olgusundan bağımsız olarak da ortaya çıkıp çıkma-
dığı, ayrı bir tanı kategorisi olarak mı değerlendirilmesi
gerektiği, yoksa TSSB ya da uyum bozukluklarının tanı
ölçütlerinin genişletilmesi mi gerektiği soruları yeni ça-
lışmalarla açıklanmayı beklemektedir.

Kaynak PDF

Seçenekler
Yazdırılabilir şekli göster Sayfayı E-Mail olarak gönder
Stil
Normal Hybrid-Şeklinde gösterime geç Ağaç şeklinde gösterime geç