GİRİŞ
Psikiyatrik bozukluklara ve psikiyatrik tedavilere
pek çok farklı sistemi ilgilendiren biyolojik değişiklik
eşlik edebilmektedir. Osteoporoz, yaşla
birlikte görülme sıklığı artan, kırıklar gibi ciddi
komplikasyonlara yol açabilen ve etiyolojisinde pek
çok farklı etkenin sorumlu tutulduğu bir hastalıktır.
Osteoporoz gelişmesinde psikiyatrik bozuklukların,
özellikle de depresyonun bir risk etkeni
olup olmadığının belirlenmesi halk sağlığı bakımından
önemli olacaktır. Major depresyonun, genel
nüfusta yaşam boyu prevalansı %15’e ulaşmakta, bu
oran kadınlarda %25’lere varabilmektedir. Bu
populasyonun kırıklara bağlı morbidite ve mortalite
artışı ile karşı karşıya kalma riski değerlendirilebilecek,
ayrıca önleyici halk sağlığı çalışmalarına
yön verilebilecektir.
Bu ilişkiyi değerlendirmeye yönelik çalışmalar,
psikiyatrik bozukluklara eşlik eden fizyopatolojik
değişiklikleri daha iyi anlayabilmemiz yolunda yeni
deliller de sağlayabilecektir. Bu derleme ile psikiyatrik
bozukluklar ve osteoporoz arasındaki ilişkinin
belirlenmesine yönelik olarak literatürün gözden
geçirilmesi amaçlanmıştır.

PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARDA KEMİK
MİNERAL DANSİTESİ İLE İLGİLİ
ÇALIŞMALAR
Literatürde osteoporoz ile psikiyatrik bozuklukların
ilişkisini araştıran sınırlı sayıda çalışmaya
rastlanmıştır. Bu araştırmalarda osteoporozun
gelişmesinde major psikiyatrik bozuklukların, özellikle
depresyonun rolü olup olmadığı incelenmiş,
ayrıca osteoporoz geliştikten sonra hastada ortaya
çıkabilen ruhsal değişiklikler üzerinde durulmuştur.
1,2
Schweiger ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 40
yaş üstü depresyon tanısı almış 80 yatan hastanın
kemik mineral dansitesini (KMD) ölçmüşler ve
normallerle kıyasladıklarında %15'e varan oranlarda
azalma saptamışlardır.3 Sonraki bazı çalışmalar
da bu sonucu desteklemiştir.4,5 Yazıcı ve
arkadaşları premenopozal kadınlarla yaptıkları
çalışmada, depresyonun erken evrelerinde bile
kemik mineral dansitesinde azalmanın görülebileceği
ileri sürmüşlerdir. Halbreich ve arkadaşları
ise, psikiyatri kliniğinde yatan 68 hastanın
(21 majör depresyon, 33 şizofreni, 7 şizoaffektif
bozukluk, 2 mani, 5 uyum bozukluğu) kemik mineral
dansitelerinin normal kontrollerle karşılaştırıldığında
kayda değer derecede (1-2 SD) azalmış
olduğunu saptamışlardır 6.
Michelson ve arkadaşları, 24 depresyonlu kadında
KMD'nin kontrollere göre daha düşük olduğunu
bulmuşlar ve sağladıkları veriler sonucunda depresif
hastalarda plazma kortizol düzeyleri ile KMD
arasında bir ilişki olduğunu ileri sürmüşlerdir.7
Yazıcı ve arkadaşları ise, KMD’de azalmanın
hiperkortizolemi ile ilişkisi olmadığı sonucuna
varmışlardır.5 Ayrıca bu çalışmada kemik kaybı ile
depresyonun süresi arasında ilişki bulunmamıştır.5
Schweiger ve arkadaşları da önceki depresyon
epizodlarının sayısı ile kemik kaybı arasında
herhangi bir ilişki bulamamışlardır.3
Konuyla ilgili diğer bir çalışmayı Whooley ve
arkadaşları, geniş bir örneklem grubuyla yapmışlardır.
Çalışmaya aldıkları 65 yaş üstündeki 7414
kadından 467'inde depresyon saptamışlar; kemik
mineral dansitesi açısından depresyonu olan ve
depresyonu olmayanlar arasında belirgin fark
bulmamışlardır. Ancak depresyonu olan grupta
düşme ve kırık riskinin belirgin ölçüde (%40) daha
fazla olduğunu bildirmişlerdir.8
Bununla birlikte postmenopozal kadınlarda depresif
şikayetlerin osteoporoz için bir risk etkeni
olmadığını ileri süren çalışmalar da vardır.9
Osteoporoz gelişimi ile psikiyatrik bozukluklar
(özellikle depresyon) arasında ilişki olduğunu ileri
süren yazarlar, bu ilişkiyi çeşitli temellere
dayandırarak açıklamaya gayret etmişlerdir. Psikiyatrik
bozukluklarda varolan subklinik endokrin
anormalliklerin osteoporoz riskini arttırabileceği
iddia edilmektedir. Depresyonda hipotalamopitüiter-
adrenal eksendeki düzensizlik sonucu
kortizol düzeyinde subklinik bir yükselme olduğu
günümüzde genel olarak kabul görmektedir. Bu
durum Deksametazon Supresyon Testi ile test
edilebilmektedir. Depresyonlu hastaların %50
kadarında bu test pozitif bulunmaktadır. Bir mg
dexamethazon verilmesinin ardından baskılanması
gereken serum kortizol düzeyinin baskılanmadığı
görülmektedir. Klonidine büyüme hormonunun
yanıtında da supresyon görülmektedir. Ayrıca
duygudurum bozukluğu olan hastalarda follikül
stimüle edici hormon ve luteinize edici hormon
bazal düzeylerinde azalma, erkek hastalarda
testesteron düzeylerinde azalma da tanımlanmaktadır.
Depresyonda subklinik düzeyde kortizolün
yükselmesi, gonadal hormonların ve büyüme
hormonunun azalmasının osteoporoz gelişiminde
rolü olabileceği iddia edilmektedir. Subklinik hipoöstrojenizm,
subklinik tiroid anormallikleri, vitamin
D reseptör genotipi, inflamatuar mediyatörler,
fiziksel aktivitenin kısıtlanmış olması ve beslenme
yetersizliği de kemik mineral dansitesinde azalmaya
yol açabilir.5,9 Benzer şekilde, yaşam boyu
antidepresan tedavi ile kemik dansitesi arasında
ilişki yoksa bile zaman zaman depresyon tedavisinde
kullanılabilen antikonvülzan ilaçların (karbamazepin,
valproik asit gibi) kemik mineral dansitesini
azaltıcı etkisi görülebilmektedir.9 Herran ve
arkadaşları psikotrop ilaç kullanmayan, ilk atak
depresyon tanısı konmuş 19 hasta ile yaptıkları
çalışmalarında osteoporozun kemikten kalsiyum
salınımının ve paratiroid hormon sekresyonunun
indüklenmesiyle oluştuğunu ileri sürmüşlerdir.10
Şizofrenide interleukin aktivitesinde artma olması
ile osteoporoz gelişmesi arasında bağlantı kuranlar
da vardır.3,11,12
Bazı psikiyatrik ilaçlar (özellikle antipsikotikler),
hiperprolaktinemi, östrojen ve testesteron düzeyinde
azalma gibi osteoporoz gelişmesinde rol
oynayabilecek hormonal değişikliklere neden
olmaktadır.12
Ayrıca psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda sigara
içme alışkanlığı, alkol kötüye kullanımı oranlarının
genel topluma göre daha yüksek olması da
osteoporoz riskinin artmasına katkıda bulunabilir.
13,14 Genel populasyonda nikotin bağımlılığı
%28 civarındayken, psikiyatrik hastalar arasında
bu oran %60-95 olmaktadır. Şizofreni, mani,
depresyon, anksiyete bozukluklarında sigara kullanımı
normalden fazladır.15 Bu gruptaki hastalarda
psikomotor aktivitede yavaşlamaya bağlı olarak
fiziksel aktivitenin azalması nadir görülen bir
durum değildir. Yanı sıra ilgi kaybı, iştahsızlık, kilo
değişiklikleri, düzensiz beslenme de osteoporoz
gelişmesinde rol oynayabilir.
Yukarıdaki araştırma yazıları gözden geçirildiğinde
her birinin yöntem ve örneklem grubu ile ilgili
kısıtlılıklar içerdiği görülmektedir. Dolayısıyla bu
çalışmalardan yola çıkılarak osteoporozla psikiyatrik
bozuklukların ilişkisi hakkında net bir yorum
yapmak zor görünmektedir. Bu konunun açıklığa
kavuşması için daha fazla çalışma yapılması
gerekmektedir.
Bazı psikiyatrik hastalar, osteoporoz gelişimi için
özel risk taşıyabilirler. Anoreksiya nervoza, kilo
vermeye yönelik istemli ve amaçlı davranışlar, kilo
kaybı, vücut ağırlığı ve gıdalarla aşırı uğraşma,
yoğun kilo alma korkusu, vücut imajı bozukluğu ve
amenore ile karakterizedir. Anoreksiya nervoza,
erken yaşta osteoporozun görülebildiği bir psikiyatrik
bozukluktur. Hiperkortizolemi, üreme
hormonlarında değişiklikler ile birlikte amenore
görülür. Anoreksiya nervozada gelişen osteoporoza
bağlı multiple kırıklar görülebilir.3,16
Psikiyatrik uygulamada karşılaştığımız hastalar
içerisinde osteoporoz riskine en çok maruz kalabilecekler
arasında alkol ve madde kullanan hastalar
da yer alır. Bilindiği gibi, alkol kullanımı osteoporoz
gelişimi için risk etkenleri arasındadır.
Alkolün kemik üzerine doğrudan toksik etkisi
vardır. Yanı sıra, alkol kullanımına bağlı olarak
gastrointestinal sistemden kalsiyum emiliminin
bozulması da dolaylı olarak rol oynar. Alkolizme
kronik karaciğer hastalığı eşlik ettiğinde D
vitamini eksikliği gelişebilir. Kemik gelişme yaşında
kronik alkol tüketiminin kemik volümü ve trabekül
sayısını azalttığı gösterilmiştir.2,17,18
Sigara da kemik üzerine direkt toksik etkisi ve
östrojen düzeyi üzerine etkisi ile osteoporoz
riskini arttırmaktadır. Premenopozal kadında sigara
içen ve içmeyen arasında fark bulunmazken
postmenopozal dönemde yaşla beraber osteoporoz
riskinin sigara içenlerde kümülatif olarak arttığı
bildirilmektedir. Sigara içenlerde her 10 yıl için
KMD %2 daha düşük olmaktadır.19

OSTEOPOROZDA PSİKOLOJİK
DEĞİŞİKLİKLER
Diğer kronik, yeti yitimine yol açan ve ağrının eşlik
ettiği hastalıklarda olduğu gibi, osteoporozlu
hastalarda da bazı psikolojik değişiklikler olur.
Osteoporozlu hastada yaşam kalitesini etkileyen
faktörler arasında günlük yaşam aktivitelerinin
kısıtlanması, ağrı, işlevsellik kaybı, sosyal yaşamda
bozulma ve benlik saygısında azalma ve
depresyonun da rolü olduğu bildirilmektedir.20
Osteoporozlu kadınlarda depresif semptomların
belirgin şekilde daha fazla görüldüğü bildirilmektedir.
21 Asemptomatik olan osteoporozlu
kadınlarda da aynı bulgunun saptanmış olması
nedeniyle osteoporozdaki depresyonun fiziksel
kısıtlılık ve ağrıya bağlı olmadığı düşünülmektedir.
Yaşam kalitesi skorları açısından normallerden
farklılık göstermeyen osteoporozlu kadınlarda
depresyonun normallere göre daha fazla tespit
edilmiş olması nedeniyle de bu hastalardaki
depresyonun somatik semptomlara tepkisel ortaya
çıkmadığı düşünülmektedir.21 İlerlemiş osteporozu
olan kişilerin günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirme
yetenekleri azalır ve hem akut, hem de
kronik ağrı yaşarlar. Kronik ağrı hastalarında
depresyonun daha sık (%25) görüldüğü bildirilmektedir.
22 Ağrı hastanın hayattan zevk almasını
engelleyen bir yakınmadır. Bu hastalarda yeti
yitimi ve giderek artan fiziksel bağımlılık yanı sıra
depresyon ve benlik saygısında azalma görülür.13
Ayrıca osteoporozun komplikasyonu olarak gelişen
vertebra kırıkları sonucu kifoz, kifoskloyozu olan
hastalardaki estetik bozulma da benlik saygısında
bozulmaya yol açar. Kambur görünüş kişinin kendisi
ve çevresi tarafından daha yaşlı algılanmasına
neden olur. Depresyon gelişen ve benlik saygısı
azalan hastaların tedaviye uyumu güçleşir. Kendi
bakımını ve sağlığıyla ilgili sorumluluklarını ihmal
edebilir. Bu açıdan bakıldığında hastanın psikiyatrik
yakınmalarının ele alınması, depresyon varsa
tedavi edilmesi, hastanın multidisipliner bir yaklaşımla
değerlendirilmesi önemlidir.17
Sonuç olarak, psikiyatrik bozukluklar, özellikle
depresyona kemik mineral dansitesinde azalmanın
eşlik ettiği yönünde deliller bulunmakla birlikte,
konunun netlik kazanması için yeni araştırmalara
ihtiyaç vardır. Konuyla ilgili az sayıdaki araştırmada
depresyon başta olmak üzere çeşitli psikiyatrik
bozukluklarda kemik mineral dansitesinde
azalma olabileceği vurgulanmakta ve psikiyatrik
hastalarda osteoporoza yatkınlık bulunabileceği
ileri sürülmektedir. Ayrıca osteoporozda da ikincil
olarak yaşam kalitesinde bozulma görülebilmekte
ve psikolojik değişiklikler ortaya çıkabilmektedir.
Genel nüfusta oldukça sık rastlanan iki rahatsızlık
olan depresyon ve osteoporozun arasındaki ilişkinin
belirlenmesi halk sağlığı ile ilgili yeni bakış açıları
geliştirmek bakımından önemli olacaktır. Yanı sıra
psikiyatri uygulamasında hastalarla ilgili risklerin
değerlendirilmesi ve koruyucu önlemlerin alınması
yönünde gelişmelere yol açabilecektir.

KaynakPDF