1)Uyarılma Evresi: İlk evredir. Temel olarak erotik duygu ve düşüncelerin belirme­si, erkekte ereksiyonun, kadında ise lubrikas-yonun ortaya çıkması ve bedende yaygın olarak vazokonjesyon ve myotoni ile karakte-rizedir.
Herhangi bir bedensel ya da psikolojik uyarı ile ortaya çıkabilir. Cinsel uyaranın süre ve yoğunluğuna göre gösterilen tepkinin şid­deti hızlı ya da yavaş biçimde artar.Kişiye uy­gun düşen, yeterli süre ve yoğunlukta devam eden bir cinsel uyaran karşısında uyarılma evresi çok kısa sürebileceği gibi; kişiye fizik­sel ya da psikolojik açıdan uygun düşmeyen cinsel uyarı durumunda ya da cinsel uyaran aralıklarla sürdürülmüşse, uzayabilir ya da kaybolabilir. Masters ve Johnson'a göre; bu ilk evre ile dördüncü evre olan çözülme evre­si, insandaki cinsel tepki sürecinde en çok yer kaplayan bölümlerdir.(3)
Kadında görülen değişiklikler: Bu ev­rede meme uçları erekte olur, memelerde va-zodilatasyon ve büyüme görülür.Labium ma­jörler cinsel uyarının artmasıyla birlikte yassı-laşarak öne ve yukarıya doğru yükselir. Labi­um minörlerin çapı ise belirgin derecede arta­rak yassılaşıp incelen labium majorlara doğ­ru çıkıntı oluştururlar. Bu evrede klitoriste ha­fif bir konjesyon ve buna bağlı klitoral gövde­de hafif bir büyüme dışında önemli bir deği­şiklik olmaz. Normalde 7-8 cm uzunluğunda ve 2 cm çapında ve duvarları birbirine yapışık olan vajina ise büyüyerek 9-11 cm uzunluğa ve özellikle iç üçte ikilik bölümünde 5-6 cm çapına varan bir genişliğe ulaşır. Genital böl­gede oluşan vazokonjesyon sonucunda, vaji­na duvarlarında oluşan transüda, coit sıra­sında vajinal duvarların kayganlığını sağlar. Ayrıca labium minörlerin iç yüzlerinde, vajina girişinde bulunan Bartholin Bezleri de salgıla­dıkları mukuslu madde ile daha sonra oluşa­cak penis girişini kolaylaştırırlar. Cinsel uyarı­nın artmasıyla birlikte giderek büyüyen ute-rus, pozisyonunu değiştirerek pelvis içerisin­de yükselmeye başlar.
Erkekte görülen değişiklikler: Erkekte­ki cinsel organlardan esas olarak pelvis dı­şındakiler, yani penis, skrotum ve rektum cinsel uyarıya belirgin duyarlılığa sahiptirler. Pelvis içi cinsel organlar olan prostat, vas de-ferens vb. ise cinsel uyaranlara ya çok az tepki gösterirler, ya da hiç göstermezler. Cin­sel bir uyaranın ardından, erkekte peniste ereksiyon, glans peniste büyüme, skrotal de­rinin gerilmesi ve kalınlaşması ile testislerde yükselme görülür.
Erkekte ereksiyon sağlandıktan sonra, etkili cinsel uyaran sürdürülmek kaydıyla ereksiyon uzun süre sürdürülebilir. Ancak uyarılma ve plato evreleri boyunca, cinsel uyaran sürüyor olsa bile, aynı anda oluşabi­lecek ses, ışık, ısı değişimi ya da partnerde meydana gelen belirgin bir değişim gibi cin­sel olmayan bir uyaran ereksiyonun bir bölü­münü ya da tümünü ortadan kaldırabilir. An­cak cinsel uyaranın sürdürülmesiyle birlikte ereksiyon tekrar sağlanabilir.

» Nüve Forum » akademik » Tıp Fakültesi » Psikiyatri »

2) Plato Evresi: Etkili cinsel uyaranın sürdürülmesi ve cinsel heyecanın artmasıyla birlikte, kadın ya da erkek, ikinci evre olan plato evresine girerler.Bu evrede haz duygu­su ve cinsel gerilim giderek yükselir ve kişinin orgazma geçebileceği noktaya kadar sürer. Plato evresi, esas olarak uyarılmanın, kişinin orgazma geçmesini sağlayacak noktaya ka­dar ilerlemesi ve vazokonjesyonun maksimal noktaya ulaşması ile karakterizedir.
Kadında görülen değişiklikler: Bu ev­rede, areolalarda belirgin büyüme gözle-nir.Areolalardaki bu büyüme meme uçların­daki ereksiyon sanki kaybolmuş gibi bir izle­nim uyandırabilir. Memelerdeki büyüme ise maksimal noktaya ulaşmıştır. Uyarılma evre­sinde öne ve yukarı doğru yükselen, incelip, yassılaşan labium majorlarda plato evresinde ek bir değişiklik olmazken, labium minörlerde pembeden kırmızıya doğru değişen renk de­ğişiklikleri oluşur. Bu evrede klitoristeki deği­şiklikler çok belirgindir. Klitorisin bütün gövde ve başı büzülerek çekilir. Vajinanın dış 1/3'lük bölümünde bu dönemde ileri derece­de vazokonjesyon oluşur ve bu bölüm geniş­ler. Bu arada pelvis içerisinde yükselmeye başlamış olan uterus bu evrede tam olarak yükselir.
Bu evrede, genital bölgede lokal olarak oluşan vazokonjesyon dışında sistemik vazokonjesyon belirtileri de gözlenir. Epigastrium-da başlayan makülopapüler tipteki eritemli kı­zartılar, daha sonra memeye, giderek kollar, kalça ve sırta doğru yayılırlar. Ayrıca plato evresinin sonlarına doğru belirginleşen myo-toni, hiperventilasyon, taşikardi,kan basıncın­da artma ve dış rektal sfinkter ile gluteal böl­ge kaslarında kasılmalar gözlenir.
Erkekte görülen değişiklikler: Plato ev­resinde, uyarılma evresinde oluşan penisteki ereksiyona ek olarak, daha çok corona glan-dis bölgesine özgü ek bir çap artışı olur. Ay­rıca glans penis renginde kadınlardaki labi-um minörlerde oluşan renk değişikliğine ben­zer bir koyulaşma görülebilir. Testislerde be­lirgin büyüme ve yükselme gözlenir. Cinsel uyarının çok arttığı orgazm öncesi dönemde Covvper bezlerinden salınan birkaç damlalık mukoid sekresyonun üretral meatus'tan dışa­rıya salındığı görülür.
Kadınlarda olduğu gibi erkeklerde de, plato evresinin sonlarına doğru belirginleşen makülopapüler tipteki eritemli kızartılar, myo-toni, hiperventilasyon, taşikardi,kan basıncın­da artma ve dış rektal sfinkter ile gluteal böl­ge kaslarında istemli kasılmalar gözlenir.

» Nüve Forum » akademik » Tıp Fakültesi » Psikiyatri »

3)Orgazm Evresi: Evreler arasında süre açısından en kısa ancak duyumsanan cinsel haz açısından en yoğun evredir. Bu evre er­kekte ejakülasyon, kadında ise perine ve va-jina etrafındaki kaslar ile vazokonjesyon so­nucu büyüyen dokuların ritmik refleks kasıl­maları ile karakterizedir. Öznel olarak pelvis-te duyumsanır. Orgazm kadında klitoral böl­gede ve vajinada; erkekte ise penis ve pros­tatta yoğunluk kazanır.
Kadında görülen değişiklikler: Meme­lerde, labiumlarda, klitoriste ve uterusta bu evreye özgü değişiklikler görülmez. Orgazm aşamasında, vajinanın dış 1/3'lük kesiminde ritmik kasılmalar görülür. Bu kasılmalar nor­mal olarak 3-5 kez, en çok da 10-15 kez olur. Başlangıçta çok güçlü ve kısa aralıklarla olu­şan bu kasılmaların ilk 3-5 kasılmadan sonra şiddeti azalır ve aralık süresi uzar. Orgazm sırasında rektal sfinkterdede istemsiz kasıl­malar oluşabilir.


Erkekte görülen değişiklikler: Erkekte ejakülasyon, Masters ve Johnson tarafından iki aşamalı bir evre olarak tanımlanmıştır. Bu tanımlamaya göre, "boşalmanın kaçınılmaz biçimde gelmekte olduğu" duygusunun oluş­tuğu ilk aşama, meni sıvısının prostat kana­lında biriktiği ve prostat yolundan üretraya çıktığı zamana denk düşmekte (emisyon ev­resi); Orgazm duydusunun eşlik ettiği ikinci aşama ise, perine ve bulbokavernöz kasların kasılmasıyla ejalülasyonun gerçekleşmesidir (ejakülasyon). Orgazm evresi boyunca skro-tum ve testislerde plato evresinde oluşan de­ğişikliklere ek önemli bir değişiklik gözlen­mez.
Hem kadında hem de erkekte, plato evre­sinin sonlarına doğru belirginleşen makülo­papüler tipteki eritemli kızartılar, myotoni, hi­perventilasyon, taşikardi ve kan basıncında artma gibi sistemik belirtiler orgazm evresi boyunca da sürer.

» Nüve Forum » akademik » Tıp Fakültesi » Psikiyatri »

4)Çözülme Evresi: Son evredir. Kadın ya da erkek, kişilerde orgazmı ya da orgaz­mın gerçekleşmediği durumlarda platoyu ta­kiben genital bölgelerde ve bedenin bütünün­de önceki aşamalarda oluşmuş olan fizyolojik değişikliklerin dakikalar içerisinde aynı sırayı takip ederek kaybolması ile karakterizedir. Bu evrenin süresi cinsiyete, orgazmın yaşa­nıp yaşanmadığına, ya da hangi yoğunlukta yaşandığına ve cinsel uyaranın sürüp sürme­mesine göre çok değişir.
Kadınlar, çözülme evresinin herhangi bir aşamasında uygun bir cinsel uyaranla ye­niden uyarıldıkları takdirde, yeniden bir baş­ka orgazm evresine girme potansiyeline sa­hiptirler. Erkekler ise, nadir olguların dışında; orgazm evresini takiben süresi kişiden kişiye, ve kişinin hangi yaş diliminde olduğuna göre çok değişen bir çözülme evresine zorunlu olarak girerler.Bu dönem sona erene kadar uygun cinsel uyaran olsa da yeniden ereksi-yon sağlayabilmeleri ve yeniden orgazm ev­resine girebilmeleri fizyolojik olarak olası de­ğildir. Süresi, bireye ve bireyin içinde bulun­duğu yaş dönemine göre değişkenlik göste­ren bu dönem refrakter dönem olarak ad­landırılır. Bu nedenle Şekil 1'de görüldüğü gibi erkeklerin tek tip bir cinsel yanıt döngüsü olmasına karşın, kadınlarda bu çok değişken olabilmektedir.
Kadınlardaki bu değişkenliğin bir baş­ka nedeni ise çözülme evresinin süresinin çok değişken olabilmesinden kaynaklanmak­tadır. Çok yoğun bir orgazm evresi yaşayan kadının çözülme evresi çok kısa sürerken, plato evresinde uzun süre kalıp orgazm evre­sine geçemeden koitusu sonlandıran kadın­lar ise çok uzun süreli bir çözülme evresi ya­şayacaktır.
Masters ve Johnson'ın çalışmaları, ya­yımlandığı günden itibaren insan cinselliğinin yalnızca anatomik ve fizyolojik bilinmeyenle­rine ışık tutmakla kalmamış, bu alanda çalı­şan klinisyenlerin de ufkunu ve cinsel işlev bozukluklarının ayırıcı tanısında bir çığır aç­mışlardır. Masters ve Johnson'ın çalışmala­rından etkilenen ve seks terapisinin en önemli kurucularından biri olan Helen Singer Kaplan, 1974 yılında yayımladığı "The New Sex Therapy" adlı kitabında, insanda cinsel uyarana verilen yanıtın "bifazik niteliğine" dikkat çekiyor ve ilginç bir şekilde daha önce bu konunun pek dikkat çekmediğini vurgulu­yordu.


» Nüve Forum » akademik » Tıp Fakültesi » Psikiyatri »

Kaplan, cinsel yanıtın bifazik niteliğiyle il­gili olarak şöyle diyordu:
"Bu formülasyona göre; cinsel yanıt, ger­çekte tek ve bağımsız bir bütün oluşturmak­tan çok, birbirlerinden görece bağımsız iki ayrı bölümden oluşmaktadır:
a) Erkekte penil ereksiyonu, kadında ise vajinal lubrikasyonu ve büyümeyi-kabarmayı sağlayan genital vazokonjesyon yanıtı;
b) Her iki cinste de orgazmı sağlayan ref­leks klonik kas kontraksiyonları.."
Nörofizyolojik ve anatomik açıdan bir­birinden önemli ölçüde ayrılan bu iki cinsel yanıt aşamasının birincisi olan ve Masters ve Johnson'ın uyarılma ile plato evrelerine denk düşen genital vazokonjesyon aşaması, para­sempatik sistem tarafından innerve edilirken, orgazm evresine denk düşen ve kas kontrak-siyonları ile karakterize ikinci evre ise sempa­tik sistem tarafından innerve edilmektedir. Plato evresi, uyarılma evresinden nörofizyo­lojik ve anatomik açıdan farklı olmayıp, daha çok nicelik açısından ayrılmaktadır. Bu ne­denle çağdaş sınıflandırmalarda ve klinik değerlendirmelerde uyarılma evresinin bir bölü­mü olarak kabul edilmektedir. Plato evresi uyarılma evresine oranla cinsel heyecanın, hazzın ve uyarılmanın çok arttığı ve ikinci evre olan orgazm aşamasına bir hazırlık, bir eşik olarak değerlendirilmelidir.
Cinsel yanıtın birbirinden görece bağım­sız bu iki ayrı evresi, her iki cins için de, ge­nital bölgede farklı anatomik bölgelerietkile-mekte, sinir sisteminin farklı bölgelerinden in­nerve edilmekte, travma, ilaç ve yaş gibi fizik­sel etkenlere karşı farklı ölçülerde hasssasi-yet göstermekte ve farklı psikopatolojik me­kanizmalarla birbirinden kesin hatlarla ayrılan farklı klinik sendromlara yol açmaktadırlar.'4'
İnsandaki cinsel yanıt döngüsünün birbi­rinden belirgin biçimde ayrılan iki ayrı dö­nemden oluşan bifazik yapısının anlaşılması ile, cinsel işlev bozukluklarının ayırıcı tanısı ve tedavi yaklaşımları ile ilgili olarak çok önemli ilerlemeler ve değişiklik sağlandı. İn­sanda ki cinsel yanıt evrelerinin tek bir fizyo­lojik sürecin parçaları olduğu yanlış inancının yıkılması ile birlikte; bu yanlış inançtan yola çıkarak, insanda ki bütün cinsel işlev bozuk­luklarını, erkeklerde empotans, kadınlarda ise frijidite olarak bilinen tek bir klinik send-romun varyantalrı olarak değerlendiren dü­şünce de yıkılmış oldu. Bugün artık bu iki de­yim de çağdaş psikiyatrik terminolojiden ve sınıflandırmalardan çıkarılmışlardır.(5e)
1970'li yılların sonlarından başlayarak, uyarılma ve orgazm evrelerine ek olarak, cin­sel isteğin de önemli bir rol oynadığı ortaya çıktı (7,8,9) Diğer iki evreden bağımsız olarak karmaşık bir nöroendokrin ve psikolojik süre­cin belirlediği cinsel istek aşaması tıpkı diğer iki evrede olduğu gibi farklı klinik sendromla­ra yol açmakta, farklı tedavi yaklaşımlarını gerekli kılmaktaydı. Böylece bu evrenin de diğer iki evreye ek olarak sınıflandırmalarda yer alması gerektiği anlaşıldı. Ayrıca, istek, uyarılma ve orgazm evrelerine denk düşen çeşitli klinik sendromlar olmasına karşın, çö­zülme evresine denk düşen klinik sendromlar çok nadir olduğundan, çözülme evresi sınıf­landırmalarda ayrıca belitrilmemektedir.(10)

Bugün artık insandaki cinsel tepki süre­cinin, birbiriyle bağlantılı ancak anatomik ve nörofizyolojik açıdan birbirlerinden belirgin olarak ayrılan üç evreden oluştuğu kabul edilmektedir: Cinsel İstek , Uyarılma ve Or­gazm. Bu saptamaya bağlı olarak cinsel işlev bozuklukları da artık geçmişte olduğu gibi tek bir klinik sendromun varyantları olarak değil, Tablo 1'de de belirtildiği gibi, yukarıda belirti­len her evreye karşılık düşen klinik sendrom­lar topluluğu olarak değerlendirilmektedir.


» Nüve Forum » akademik » Tıp Fakültesi » Psikiyatri »

b) Cinsel İşlevin Nöroendokrin Temelleri
Masters ve Johnson'ın araştırmaları ile birlikte cinsel işlevin fizyolojisi üzerinde baş­layan çalışmalar, bugün artık bize çok daha kapsamlı ve sistematik bilgiler verebilecek noktaya gelmiştir. Kuşkusuz henüz bu konu­da bilinmeyen çok fazla şey vardır, hatta bir­çok konuda olduğu gibi muhtemelen bilinme­yenler bilinenlerden daha fazladır. Ancak özellikle son 20 yıl içerisinde gelişen teknolo­ji ve gerek merkezi sinir sistemi, gerekse en­dokrin sistem ile ilgili sayısız çalışmanın ardından, bugün artık cinsel işlevin nöroendok­rin temelleri ile ilgili kapsamlı sayılabilecek bilgilere sahibiz. Bu bölümde, bu bilgilerin kı­sa bir özeti şematik bir biçimde sunulacaktır. Kadın ve erkek cinsel davranışının fizyolojisi, bundan sonraki monograflarda, ilgili konular­la bağlantılı olarak ayrıntılı biçimde ele alına­caktır.
Yapılan çok sayıda araştırmanın ardın­dan insanda cinsel davranışözellikleri ve cin­sel işlevin; merkezi sinir sistemi ve endokrin sistem ile nörokimyasal, nörofizyolojik ve psi­kolojik süreçlerin karşılıklı etkileşimi ile karakterize kompleks bir davranış patterni olduğu ortaya konmuştur. Sağlıklı ve doyumlu bir cinsel yaşam, ancak bu süreçlerin tümünün tam olarak işlev görmesi ile mümkündür. Her türlü psikiyatrik sorun, bedensel hastalık ya da ilaç, hormonlar, toksinler vb. çeşitli fiziksel etkenlerin bir ya da birden fazla süreç üzerin­de yaptığı inhibisyon ya da her türlü olumsuz etki cinsel yaşamı belirgin biçimde etkileye­bilmektedir. İnsanlarda, cinsel işlevler ve her türlü cinsel süreç ile merkezi sinir sistemi ara­sındaki bağlantı Tablo 2'de özetlenmiştir. Bu bölgeler arasında cinsel işlevler açısından en önemlileri limbik sistem ve hipotalamustur. Bu bölgelerdeki özelleşmiş yapıların, cin­sel davranışın temel özelliklerini yönlendir­dikleri düşünülmektedir. Bunlar arasında, anterior hipotalamik medyal preoptik çekir­dek ile posterior hipotalamik ventromedyal çekirdek özel bir önem taşımaktadırlar. Bu çekirdeklerden ilki, aktif cinsel davranışı ve maskulen cinsel davranış özelliklerini, ikincisi ise pasif cinsel davranışı ve feminen cinsel davranış özelliklerini yönlendirmekte­dir. Ayrıca yapılan hayvan deneylerinde, bu merkezlerden herhangi birinin aktivasyonunun, diğer merkezin etkisini inhibe edebildiği gösterilmiştir.(11)
Cinsel işlevlerin ve insandaki cinsel davranış özelliklerinin belirlenmesinde etkili olan belli başka sistemler Tablo 3'te, belli başlı hor­monlar ise Tablo 4'te özetlenmiştir. Ancak hiç kuşkusuz, insandaki cinsel davranış özellik­leri, birbirlerinin aktivasyonuna ya da inhibisyonuna da neden olan bu sistemler, hormon­lar ve birçok peptidin son derece karmaşık bir mekanizma içerisindeki etkileşimlerinin ürü­nü olarak ortaya çıkmaktadır.

» Nüve Forum » akademik » Tıp Fakültesi » Psikiyatri »


KaynakPDF