Son 10 yılda psikotrop ilaçların, özellikle antidepresanların kullanımı, psikiyatri dışı tıp dallarının uygulamalarında da giderek yaygınlaşmıştır. Pratisyenler, aile hekimleri, nörologlar, ürologlar, jinekologlar, dahiliyeciler ve tabii psikiyatristler sıklıkla antidepresan, özellikle de SSRI gurubu antidepresan-lar önermektedir. Kullandığımız her ilacın yan etkileri vardır ve reçete yazarken hepimiz yarar/zarar hesabı yaparız. Konunun uzmanı olmayan hekimlerin, özellikle yeni çıkan ilaçlar ve yan etkileri konusunda bilgileri yetersiz olabilir. Çağdaş tıbbın gelişimi, hiçbir hekimin doğrudan kendi uzmanlık alanına girmeyen konulardaki yenilikleri yakından izlemesine olanak bırakmamaktadır. Genelde psikotrop ilaçlar, özellikle de son dönemlerde yaygın olarak kullanılan yeni kuşak antidepresanlar, cinsel işlev üzerinde istenmeyen etkiler yaratır. Montejo-Gonzales ve arkadaşlan'nın çok merkezli, prospektif çalışmasında, SSRI kullanan 334 hasta incelenmiş, bu hastaların %58'inde cinsel işlev bozukluğu oluştuğu halde, yalnızca %14'ünün kendiliğinden bunu hekimine söylediği görülmüştür.*6' Ashton ve arkadaşları, SSRI kullanan 596 hastayı ret-rospektif olarak inceledikleri çalışmalarında % 16 oranında cinsel işlev bozukluğu saptamışlar, orgazm gecikmesi ve cinsel istekte azalmanın en sık görülen sorunlar olduğunu bildirmişlerdir.(7) Margolese ve Assalian'ın gözden geçirme çalışmasında bildirdikleri gibi; trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar, klasik MAO inhibitörleri, SSRI'lar cinsel istekte azalma, ereksiyon ve vaginal lubrikasyonda bozulmalar, orgazm bozuklukları yapabilir. Yazarlar, nefazadon bupropion ve moklobe-mid kullanımına bağlı cinsel işlev bozukluğuna rastlanmadığını bildirir.(8) Labbate ve arkadaşları, SSRI'ların kadınlarda daha belirgin olarak her iki cinste de en çok orgazm kalitesini bozduğunu bildirir.03' Klinik uygulamada, ilaçların cinsel işlevi olumsuz etkileyebileceği unutulmamalı, kontrol muayenelerinde hastanın bu yan etkileri kendiliğinden söylemediği gözönüne alınarak özellikle sorulmalıdır. Antidepresanlara bağlı gelişen cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde doz azaltma, ilacı kesme, antidepresan değiştirme, cinsel yan etkilere yönelik başka ilaçlar ekleme gibi yollar önerilmektedir/10' Burada önemli olan,hekimin ilaçların cinsel işlevi etkiliyebileceğini bilmesi, ilaç seçiminde bunu gözönüne alması ve hastasını bilgilendirmesidir.
Cinsel sorun başvurularının küçük bir bölümünü ise cinsel kimlik bozuklukları, para-fililer ve cinsel yönelimle ilgili kaygılar oluşturur. Doğuştan belirlenen anatomik cinsiyetten farklı olarak, cinsel kimlik, kişinin kendini hangi cinsiyetle özdeşleştirdiğine ilişkin öznel bir durumdur. Transeksüalite, kişinin anatomik cinsiyetine uygun genitallerini reddetmesi, kabul ettiği cinsel kimliğine uygun cinsin tutum, davranış ve rollerini benimsemesi olarak tanımlanabilir.Bu vakaların, cinsiyet değiştirme operasyonu endikasyonu olup olmadığına karar verilmesi, eğer operasyon uygunsa, öncesinde ve sonrasında psikoterapi ve uzun süreli izleme için, bu konuda özelleşmiş merkezlere yönlendirilmeleri uygun olur. Parafilide, temel özellik, cinsel uyarılma için alışılmadık nesneler, eylemler veya durumları içeren tekrarlayıcı ve yoğun cinsel dürtü, fantezi veya davranışların zorunlu olmasıdır.01' Parafililer seyrek görüldüğü ve genellikle kişi tarafından benimsendiği için, adli durumlar dışında hekimlere başvurmaları nadirdir. Burada önemli olan alışılmadık fantezilerin parafili mi yoksa cinsel davranışın bir varyasyonu mu olduğuna karar vermektir. Parafili tedavisinde, istenmeyen fantezi ya da davranışın azaltılması kadar, heterosexuel ilişkiden alınan hazzın arttırılmasına yönelik girişimler de gereklidir. Bu nadir ve tedavisi zor vakaların da özelleşmiş merkezlere yönlendirilmesi uygun olur.
Cinsel yönelimle ilgili kaygıların temel nedeni, toplumsal değer yargılarıdır. Anatomik cinsiyet, doğuştan belirlenir. Cinsel kimlik, erken çocukluk yaşlarında gelişir. Ergenlik ve erken erişkinlik dönemlerinde ise cinsel yönelimler ortaya çıkar.Karşı cinsten biri, kendi cinsinden biri ya da her iki cinsten kişiler, cinsel eş olarak tercih edilebilir. Bu seçimlerin hiç biri, hastalık ya da bozukluk değildir. Eşcinsellik, 1980'de, DSM- III ile birlikte, bir hastalık, psikiyatrik bir tanı olmaktan çıkmıştır.02' Ancak cinsellikle ilgili değer yargıları toplumda yaygın olanı, "normal" kabul etme eğilimini yansıtır. Cinsel eş seçiminde yaygın olan, heteroseksüalite olduğu için, azınlıkta kalan homoseksüel ve/veya bisek-süel yönelimler kişide kaygı yaratır. Bu kişiler, ergenlik veya erken erişkinlik dönemlerinde, cinsel yönelimleri konusunda karmaşa yaşayarak başvurabilirler. Eşcinsel istek ya da deneyimlerinden rahatsızlık duyabilirler, heteroseksüel olmak için tedavi isteyebilirler. Eşcinsel yönelimi değiştirebilecek bir tedavi yöntemi yoktur ve böyle bir girişim etik de değildir. Ancak bu kişilerin, kendi yönelimlerini kabul etmek için, psikoterapötik yardıma gereksinimi olabilir. Biseksüel yönelimli kişilerin, istekleri doğrultusunda heteroseksüel istek ve eylemlerini arttırmaya yönelik kognitif-davranışçı yaklaşımların yararı olabilir. Eşcinsel yönelimlerinden hoşnut olmayan kişilerde olduğu gibi, başvurdukları hekimlerde de homofobik önyargılar etkili olabilir. Düzyürek, toplumda homofobiyi sürdüren yanlış inanışları tartıştığı derlemesinde, eşcinsel bireylerle çalışan terapistlerin, terapide gerçekçi hedefler belirleyerek, onları "düzeltmeye" kalkışmaması, tersine toplumda baskı gören bir azınlığı oluşturan bu bireylerin, kendi doğalarına uygun, kendileri ile barışık, doyumlu bir yaşam kurmalarına yardımcı olması gerektiğini vurgular.03'
Cinsel işlev bozukluklarının bazıları, basit tedavi girişimleri ile kısa sürede düzelir. Batıda nadir görülen vajinismusun, ülkemizdeki cinsel işlev bozukluğu merkezlerinde yapılan çalışmalarda, kadınlarda en sık başvuru nedeni olduğu belirtilir.0417' Kadınlarda 'vajinismus', erkeklerde 'erken boşalma' görece kısa sürede düzelen bozukluklardır. Kadınlarda 'cinsel istek ve 'orgazm bozuklukları', erkeklerde 'sertleşme bozukluğu' ve 'ket-lenmiş boşalma', tedavisi daha zor olan ve daha uzun süren durumlardır. Genç, yeni evli, kısa süredir cinsel sorun yaşayan çiftler, tedaviye daha iyi yanıt verir. Cinsel tedaviler konusunda, bilgi ve deneyimi az olan terapistlerin, görece kolay olgularda başarı şansı daha yüksektir.

Evlilik çatışmaları, eşlerde başka psikiyatrik veya fiziksel bozuklukların olması, eşlerin tedavi motivasyonlarının düşük olması, tedavi prognozu açısından olumsuz kabul edilen durumlardır.(1819) Öte yandan, cinsel sorunlu çiftlerin bir bölümünde, evlilik sorunları da vardır ya da cinsel sorun, çiftin genel ilişkisini de olumsuz etkilemiştir. Bu durumlarda, evlilik tedavisi tekniklerinin, cinsel terapi ile birleştirilmesi, tedavi başarısını arttıracaktır.06' Elbette bu vakalar, daha donanımlı ve deneyimli terapistler tarafından ele alınmalıdır.
Psikiyatrik bozuklukların kolaylaştırdığı cinsel işlev bozuklukları olduğu gibi, cinsel işlev bozukluğu da, sekonder psikiyatrik bozukluklar yaratabilir. Örneğin, obsesif-kom-pulsif bozukluk, bireyin günlük yaşamında olduğu gibi, cinsel yaşamında da kaçınma ve ritüeller nedeniyle bozulmaya yol açar. Bu durumda, cinsel işlev bozukluğundan önce, obsesif-kompulsif bozukluk tedavi edilmelidir. Primer depresif ve distimik bozukluklarda, uyku ve iştah bozukluklarının yanısıra, cinsel işlev bozuklukları da semptom olarak ortaya çıkabilir. Bu durumda, öncelikle depresyon tedavi edilmelidir. Depresyonun düzelmesiyle birlikte, diğer belirtiler gibi cinsel işlev bozukluğu belirtileri de ortadan kalkacaktır. Bu nedenle, herhangi bir cinsel işlev bozukluğu belirtisiyle başvuran kişilerde bunun primer bir cinsel işlev bozukluğu mu yoksa depresyon gibi psikiyatrik bir bozukluğun belirtilerinden biri mi olduğu özenle ayırdedilmelidir. Öte yandan cinsel işlev bozuklukları da, bireyde sekonder olarak depresyon, anksiyete, veya somatik belirtiler yaratabilir. Örneğin, bireyin/çiftin yaşamını dramatik olarak etkileyen 'vajinismus' olgularında, konversiyon bozukluğuna sık rastlanır. Bu durumda, sekonder olarak ortaya çıkan psikiyatrik bozukluğun doğrudan tedavisi gereksizdir. Vajinismus tedavisinden sonra, sekonder bozukluk ek bir tedavi olmaksızın spontan iyileşecektir. Aynı şekilde sekonder olarak gelişen depresyon ve anksiyete için yalnızca medikal tedavi önerilmesi, ilaçların cinsel işlev üzerindeki istenmeyen yan etkileri169' nedeniyle, durumu düzelteceğine ağırlaştırabilir. Ancak, cinsel işlev bozukluğuna eşlik eden depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik bozuklukların medikal tedavisi gerekliyse, cinsel işlev üzerinde olumsuz etkileri olmayan bir antidepresan ya da anksiyolitiğin tercih edilmesi uygun olacaktır.
Bazen, eşe karşı sevgisizlik, nefret, tiksinme gibi olumsuz duygular, tüm ilişkiyi bozduğu gibi başta cinsel isteksizlik olmak üzere cinsel işlev bozuklukları da yaratır. Cinsel isteksizliğin, yalnızca eşle birlikte yapılan cinsel aktivitelerde ortaya çıkması, mastürbasyon, erotik rüyalar gibi alanlarda görülmemesi eş reddini düşündürmelidir. Eşiyle birlikte olmayı reddeden bir bireyi tedavi etmek mümkün olmadığı gibi, etik açıdan da doğru değildir.
Cinsel yanıtın farklı aşamalarında sorunu olan bireylerin, her iki eşte de cinsel işlev bozukluğu olan çiftlerin (20), yalnızca belirli durumlarda ortaya çıkan cinsel işlev bozukluklarının ve daha önce başarısız tedavi girişimleri olan bireylerin/çiftlerin tedavisi de daha zordur. Böyle zor olgularda, farklı tedavi tekniklerinin birarada uygulanması gerektiğinden, terapistin deneyimli olması da zorun-ludur.(21) Örneğin, cinsel birleşme olamayan bir çiftte, hem kadında 'vajinismus', hem de erkekte 'sertleşme bozukluğu' ve/veya 'erken boşalma' varsa, tedavide cinsel terapinin neredeyse tüm tekniklerinin uygun kombinasyonu gerekecektir. Yalnızca yeni bir cinsel eşle birlikteyken ya da yalnızca giriş sırasında ortaya çıkan 'sertleşme bozuklukları' da, teknik beceri kazandırmanın ötesinde, kognitif değişiklikler sağlamayı gerektirdiğinden, deneyimli terapistler tarafından ele alınmalıdır. Tedavinin hedefinin basitçe cinsel işlevselliği sağlamaktan öte, çiftin doyumlu bir cinsel yaşam geliştirmesine olanak sağlamak olduğu unutulmamalıdır/22'
Sonuç olarak, tedavi hizmetinin her ba-samağındaki hekimlerin temel görevi, cinsel sorunlu bireyleri bilgilendirmek, iyi bir cinsel öykü alarak, cinsel işlev bozukluğu tanı ve ayırıcı tanısı yapmak, gereksiz incelemeler isteyerek ya da yararsız tedavi yöntemleri önererek hastaya zarar vermemektir. Bu nedenle, cinsel tedavi uygulamayacak olsa da her hekim, cinsellik konusunda en azından danışmanlık düzeyinde bilgi sahibi olmalı, yeterli tanısal değerlendirme yapabilmelidir. Cinsel tedavi ile ilgilenen hekimlerin, deneyimleri kısıtlı olsa da, komplike olmayan çoğu olgularda başarılı olma şansı yüksektir. Ancak zor olguların, cinsel tedavi merkezlerine yönlendirilmesi uygun olur.

KaynakPdf