Nüve Forum

Nüve Forum > kütüphane > Bilim ve Teknoloji > Tıp > Sağlık Rehberi > İmmun Yetmezlikli Hastalarda İntravenöz İmmünglobulin Tedavisi

Sağlık Rehberi hakkinda İmmun Yetmezlikli Hastalarda İntravenöz İmmünglobulin Tedavisi ile ilgili bilgiler


[coverattach=1]Standart intravenöz immunglobulin (IVIG) preparatları yaklaşık olarak 5000-10000 donör plazmasından elde edilmektedir. Çok sayıda donörden hazırlanması nedeniyle donörlerin doğal enfeksiyon ve immunizasyon ile oluşmuş çok çeşitli tipteki antikorlarını içerirler. Kullanımda

Like Tree1Likes
  • 1 Post By Busra

Cevapla

 

LinkBack Seçenekler Stil
  #1  
Alt 29.11.09, 23:48
Araştırma Görevlisi
 
Üyelik tarihi: Jul 2006
İletiler: 3.396
Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!Busra öyle bir şöhrete sahip ki kendinden önce namı yürüyor!
Standart İmmun Yetmezlikli Hastalarda İntravenöz İmmünglobulin Tedavisi

[coverattach=1]Standart intravenöz immunglobulin (IVIG) preparatları yaklaşık olarak 5000-10000 donör plazmasından elde edilmektedir. Çok sayıda donörden hazırlanması nedeniyle donörlerin doğal enfeksiyon ve immunizasyon ile oluşmuş çok çeşitli tipteki antikorlarını içerirler. Kullanımda olan IVIG preparatları, IgA ve IgG subgrupları yönünden aralarında minör farklılıklar içerirler. Ticari bir IVIG preparatı %95 ve üzeri IgG, %2.5’den az IgA ve IgM içerir. IgG subgrupları ise donör havuzunun içeriğine göre; IgG1 %55-70, Ig G2 %30-38, Ig G3 %0-6, Ig G4 %0.7-2.6 şeklinde değişen oranlarda bulunur. Pürifiye immunglobulin glukoz, maltoz, glisin, sukroz, mannitol veya albumin ile stabilize edilir. IVIG’in ortalama yarı ömrü üç haftadır. IgG molekülü, dört polipeptid zincirden (iki hafif, iki ağır) oluşmaktadır. Hem hafif hem de ağır zincirlerin değişken (V) ve sabit (C) olarak belirtilen bölümleri mevcuttur. Bir hafif ve bir ağır zincir disülfit bağla kovalent olarak bağlanır. Hafif ve ağır zincirin değişken kısımları non-kovalent olarak bağlanmıştır ve antijen bağlayan kısmı oluşturmaktadır. IgG nin hücrelerle bağlantısını Ig G'nin Fc kısmı sağlamakta ve Fc reseptörleri aracılığıyla fagositlerde, B hücre ve diğer antijen sunan hücrelerle karşılıklı iletişim meydana gelmektedir.
İntravenöz immunglobulin (IVIG) tedavisi Amerika Birleşik Devletlerinde ilk kez 1981 yılında FDA onayı almış ve öncelikle hipogamaglobulinemi ile seyreden immün yetmezliklerin tedavisinde önerilmiştir. IVIG tedavisi başlangıçta aylık 200 mg/kg dozunda uygulanırken; günümüzde kişinin sık enfeksiyon geçirmesini engelleyecek en düşük doz önerilmektedir. Ancak otoimmün hastalıklarda ise yüksek doz immünglobulin tedavisi kullanılmaktadır (örneğin idiopatik trombositopenik purpura tedavisinde 1-2 g/kg doz) (1,2).
FDA onaylı IVIG tedavi endikasyonları
Agamaglobulinemi/Hypogammaglobulinemi
İmmün yetmezlikli hastalarda bakteriyel enfek-
siyon profilaksisi
Kemik iliği nakli ve Graft-versus-host hastalığı
Kronik lenfositik lösemi
İdiopatik trombositopenik purpura
Kawasaki Hastalığı
Pediatrik HIV enfeksiyonları
FDA onayı olmayan IVIG tedavi endikasyonları
Büllöz pemfigoid,
Guillian-Barre sendromu
Kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati
Myastenia Gravis
Dermatomyozit
Epilepsi
İmmün yetmezlikli hastaya yaklaşım
Tekrarlayan, nadir görülen ve ağır enfeksiyon geçiren büyüme gelişme geriliği olan hastalarda; tekrarlayan düşükleri veya erken yaşta enfeksiyon nedeniyle bebek ölüm hikayesi olan ailelerde immün yetmezlik araştırılmalıdır. Oportunistik mikroorganzimalarla (Pneumocystis carini, Giardia lamblia, mycobacterium türleri) enfeksiyonlar immün yetmezlik şüphesini uyandıran nedenlerdendir. HIV-1 enfeksiyonu saptanan olgularda ise ebeveynlerin uyuşturucu kullanımı, çeşitli seks partneri ve kan ürünleri kullanımı açısından sorgulanması esastır. Gelişmiş ülkelerde kan ürünleriyle HIV-1 geçiş riski düşükken gelişmekte olan ülkelerde bu risk hala yüksek olarak bildirilmektedir. İmmün yetmezliğin değerlendirilmesinde sorgulanması gereken ikincil faktörler arasında malnütrisyon, malinite, steroid veya diğer immünsupressif ilaçlarla tedavi yer almaktadır (1,3).
Laboratuar incelemesi:
Immunglobulin tedavisi başlanmadan önce yapılması gerekli tetkikler arasında serum proteinleri, idrarda protein varlığının araştırılması, serum immunglobulinleri, spesifik antijenlere karşı antikor cevabı (protein, karbonhidrat antijenler), Ig G alt grupları ve T ve B hücre sayıları yer almaktadır. HIV şüphesi olan olgularda reverse transcriptase PCR , P24 antijen seviyesi, nükleik asit sekans amplifikasyonu ile HIV enfeksiyonu ekarte edilmelidir.

Primer Antikor Yapım Bozukluğu (AYB) ile Seyreden Hastalıklar

X’e bağlı geçen agamaglobulinemi
İlk kez 1952 yılında Bruton tarafından bir erkek çocukta tanımlanmıştır (4). X’ bağlı olarak geçen bu konjenital hastalıkta erkek çocukları etkilenmekte olup, transplasental olarak anneden geçen Ig G nedeniyle 6 aylık olana kadar enfeksiyona rastlanmamaktadır. Sık tekrarlayan otitis media ve sinopulmoner enfeksiyonlar başlıca görülen enfeksiyon hastalıklarındandır. Canlı aşıların yapılması özellikle polio aşısı kontendikedir. BTK gen mutasyonu hastalığın patogenezinden sorumludur (5).
Yaygın değişken immün yetmezlik
Hipogamaglobulinemiye ikincil olarak gelişen tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar hastalığın klinik tablosunu oluşturmaktadır. Ayrıca otoimmün hastalıklar ve maliniteye artmış yatkınlık söz konusudur. Hastalık herhangi bir yaşta kendini gösterebilmektedir. Hastalığın patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, T ve B hücre fonksiyon bozukluğundan şüphelenilmektedir (6).
Ig G alt grup eksikliği:
Ig G nin 4 alt grubu olup özellikle Ig G1 ve Ig G2 nin selektif olarak eksikliği immün yetmezlik bulgularına neden olmaktadır. Antikor yapım defektinin saptanması bu hastalarda IVIG endikasyonunu belirlemektedir (1).
Hiperimmünglobulin M sendromu
Otozomal resesif ve X’e bağlı geçiş gösteren bu hastalıkta CD40L-CD40 genlerinde defekt hastalıktan sorumludur. CD40L-CD40 arasındaki karşılıklı konuşma sonucunda B hücresinde Ig M’den Ig G ve Ig A’ ya dönüşüm işlemi (switching) gerçekleşmektedir. Hastalık tablosunda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, malinite, sklerozan kolanjit, hepatit ve siroz yer almaktadır. IVIG tedavisi enfeksiyon kontrolünde önemli bir tedavi şekli iken; malinite ve karaciğer komplikasyonlarına karşı etkisizdir (7).
Kombine immün yetmezlikler
Hücresel ve humoral immünitenin birlikte etkilendiği hastalıklar olu bu grupta en sık görülenleri ağır kombine immün yetmezlik, Di George sendromu’dur. Antikor yapımının bozulduğu bu hastalık grubunda kesin tedavi kemik iliği veya timus naklidir. IVIG tedavisi nakil öncesi ve sonrasında kullanılabilmektedir (1).

Sekonder Antikor Yapım Bozukluğu ile Seyreden Hastalar

Tekrarlayan enfeksiyonlar negatif nitrojen dengesine ve hipoproteinemiye yol açan malinite veya malnitrüsyon sonucunda karşımıza çıkabilmektedir. Protein kaybettiren hastalıklar (protein kaybettiren enteropati, intestinal lenfanjiektazi, nefrotik sendrom) globulin kaybına yol açsa da daha fazla albumin kaybıyla seyretmektedir. Bu gibi hastalık tablolarında, kayıp engellenmedikçe IVIG tedavisinin belirgin bir faydası olmamaktadır. Primer hastalığın tedavisi protein kaybını durduracağından enfeksiyonla başa çıkmada da yardımcı olacaktır.
Yoğun bakım ünitelerinde mortalitenin en başlıca sebeplerinden birisi enfeksiyondur. Kaza, yanık ve cerrahi girişim geçiren hastalar, bu bölümlerde yatan hastaların büyük kısmını oluşturmakta ve enfeksiyon riski açısından oldukça yüksek riskli grubu oluşturmaktadırlar. Bu hastaların immunolojik fonksiyonlarının baskılandığı ve sekonder immün yetmezliğe yol açtığı gösterilmiştir. Ancak IVIG tedavisinin eklenmesinin hastaların mortalite ve morbidite oranlarında herhangi bir değişikliğe yol açmadığı görülmüştür.
AIDS li çocuklarda ise IVIG tedavisinin morbiditeyi azalttığı ancak mortalite üzerine herhangi değiştirici bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir. Primer immün yetmezlikli veya maliniteli hastalarda kemik iliği nakli sonrası immün sistemin yeniden yapılanma döneminde IVIG tedavisinin gerektiği vurgulanmıştır.
Kronik lenfositik lösemili hastaların tedavisinde de IVIG tedavisi önerilmektedir. B lenfosit fonksiyonları ve antikor yapımı bozuk olan bu hastalarda hayatı tehdit edici enfeksiyonlar büyük risk oluşturmaktadır.
Antikor yapım bozukluğu ile seyreden hastalıklarda tedavi
İmmün yetmezlik tanısı alan hastalarda öncelikle enfeksiyon varlığı, akut ve kronik olup olmadığı araştırılmalıdır. Enfeksiyonu olan hastalardan kültür alınıp, mikroorganizma ve hassas olduğu antibiotikler saptanmalıdır. Hızlı ve agressif antibiotik tedavisi yapılmalıdır.
IVIG replasman tedavisi
AYB saptanan ve semptomatik hastalarda IVIG replasmanı başlıca tedavi yöntemidir.Sık ve tekrarlayan enfeksiyon geçiren veya büyüme gelişme geriliği olan çocuklar immün yetmezlik açısından tetkik edilmelidir. Sağlıklı yaşıtlarına göre serum Ig G düzeyi 2 standart sapma düşük olan, spesifik antikor yapım bozukluğu gösteren semptomatik hastalarda IVIG replasman tedavisi gereklidir.
IVIG tedavinin bulunmasından önce immunoglobulin, taze donmuş plazma veya intramuskuler (IMIG) yolla verilmekteydi. IMIG’in, %16 lık konsantrasyonda ticari preparatı mevcut olup, en fazla 100 mg/kg/ay dozunda erişkin ve büyük çocuklarda uygulanabilmektedir. IVIG için böyle bir doz kısıtlaması gerekmeyip, önerilen minumum doz 200 mg/kg/ay’dır. Ancak günümüzde pek çok klinisyen immunolog, immün yetmezlikli hastalarda IVIG tedavisini 300-400 mg/kg/ay olarak uygulamaktadırlar. IVIG replasman tedavisinde hedef doz ve doz aralığını hastanın Ig G katabolizma hızı belirlemektedir. Hastalarda serum Ig G düzeyini 500 mg/dl’nin üzerinde tutmak hedeflenmektedir.
Damar yolu açılma problemi olan hastalarda önerilen 2 seçenekten birisi kateter; diğeri ise infüzyon pompası ile subcutan yolla IVIG tedavisinin verilmesidir (8). Progressif enteroviral meningoensefalitli olgularda IVIG preparatı, intraventriküler olarak da önerilmektedir (9).
Yan etkiler
IVIG tedavisi esnasında yan etki görülme sıklığı %5 veya daha az olarak bildirilmektedir. Bu yan etkiler genellikle kompleman sisteminin aktivasyonuna yol açan immunglobulin moleküllerinin agregasyonuna bağlanmaktadır. Bu agregatların oluşumu infüzyon hızı yavaşlatılarak engellenebilir. Bu komplikasyonlar ayrıca antijen-antikor reaksiyonları veya üründeki stabilizan ajanlara da bağlı olabilir.
Panhipogamaglobulinemili veya Ig A düzeyi saptanamayacak seviyede olan (Ig A<1 mg/dl) ya da selektif immunglobulin eksikli olan olgularda, relatif olarak yüksek konsantrasyonda Ig A içeren IVIG preparatları anaflaksi riskini beraberinde taşımaktadır.
Primer antikor yapım defekti olan hastalarda ilk kez IVIG alırken, yan etki olasılığı, düzenli IVIG tedavisi alanlara göre daha fazladır. Ig'e karşı hafif reaksiyonlar genellikle ilk 30 dk. içinde oluşmaktadır. En sık görülen yan etkiler ise miyalji, ateş, terleme, kaslarda geçici kasılma hali, bulantı ve kusmadır. Başağrısı ve aseptik menenjitte IVIG tedavisinin bildirilen yan etkilerindendir. Bu yan etkilerden çoğu verilen IVIG’in akış hızı ile doğru orantılı olarak görülmektedir. Tedavinin verilme hızı azaltıldığında ya da tedaviye kısa bir süre ara verildiğinde semptomlar ortadan kalkmaktadır. İnfüzyon hızının azaltılması ile yanıt alınamayan ve yineleyen reaksiyonların varlığında asetil salisilik asit (15mg/kg/doz) veya asetaminofen (15mg/kg/doz), difenhidramin (1mg/ kg/doz), hidrokortizone (6mg/kg/doz, max 100mg) infüzyondan 1 saat önce verilerek yan etkiler önlenebilir. Gereğinde 2-4 saat sonra dozlar yinelenebilir.
IVIG tedavisi esnasında yan etki sık gelişen olgularda, IVIG preparatının veya lot numarasının değiştirilmesi önerilmektedir. Antihistaminik veya nonsteroid anti-inflamatuar ajanlar ile premedikasyon IVIG’in yan etkilerini azaltmaktadır. Ayrıca IVIG infüzyonu öncesi hidrokortizon tedavisinin de yan etki gelişimini engelleyebileceği bildirilmektedir. IVIG tedavisi ilk uygulanan enfeksiyonlu olgularda, hızlı kompleman aktivasyonuna ikincil olarak ciddi yan etkiler görülebileceğinden, başlangıç dozunun çok yavaş olarak verilmesi (0.01-0.02 ml/saat) ve hastanın monitorize edilmesi önerilmektedir. Daha sonraki infüzyonların hızı, hastanın tolere etmesine bağlı olarak, 0.03-0.06 ml/kg/dk olarak verilebilmektedir (10). IVIG tedavisinden 4-8 saat sonra yan etki gelişiminde lökotrien antagonisti kullanılmasının faydalı olabileceği bildirilmektedir. IVIG tedavisine bağlı olarak birkaç olguda kalp krizi görülmüştür.
IVIG tedavisine bağlı olarak gelişen gerçek anaflaktik reaksiyonlar nadirdir. Bu gibi reaksiyonlar genellikle selektif Ig A eksikliği, Ig A eksikliği ile birlikte Ig G subgrup eksikliği veya sık görülen değişken immun yetersizlik gibi Ig A düzeyinin çok düşük olduğu ve serumunda Ig A’ya karşı antikor oluşturabilen olgularda görülür. Selektif Ig A eksikliği olan hastaların %40’ında ve sık görülen değişken immun yetersizlikli hastaların %10’unda serumda anti-Ig A antikorları mevcuttur. Ancak bu anaflaktik reaksiyonlar daha çok Ig E yapısındaki anti-IgA antikorlarla ilişkili olduğu bildirilmektedir. Çok düşük konsantrasyonlarda Ig A içeren preparatlar bu gibi olgularda iyi tolere edilmektedir
1993-1994 yılları arasında ABD’de IVIG tedavisine bağlı olarak, 112 olguda hepatit C virüsüne rastlanmıştır. Ancak günümüzde IVIG preparatları hazırlanırken uygulanan teknikler (solvent detarjan ısı uygulaması) ile böyle bir komplikasyona rastlanmamaktadır. IVIG tedavisi almakta olan bazı hasta gruplarında böbrek yetmezliğinin geliştiği görülmüştür. Bu durumun artmış osmotik yükle ilgili olabileceği bildirilmiştir (11). IVIG infüzyonu sonrası görülen nötropeni va hemolitik anemi hafif ve geçici olup birkaç günde düzelmektedir (12-14). Lenfopeni gelişen olgularda ise lenfosit değerleri bazal değerin %33 altına düşmekte ve 30 günde tedavi öncesi düzeylere ulaşmaktadır(15) . Ayrıca IVIG tedavisi kan viskozitesinde artışa yol açarak serebral infarkt, pulmoner emboli ve derin ven trombozu gibi trombotik ve tromboembolik komplikasyonlara neden olabilmektedir. Sıklığı değişik çalışmalarda %1-%3 oranında bildirilmiştir (16).
Diğer görülen yan etkiler hipotermi, alopesi, üveit, immun kompleks artriti literatürde sporadik olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir. Bunların IVIG ile ilişkisi kesin değildir ve fizyopatolojisi açıklanamamıştır . Alopesi bildirilen olgularda diffuz alopesi infüzyondan dört hafta sonra ortaya çıkmış ve dört haftada geri dönmüştür. Hipotermi, kronik lenfositik lösemili bir olguda infüzyondan birkaç saat sonra başlamış ve bradikinin sistemi ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür (17,18).
IVIG ile pasif olarak antiviral ve antibakteriyel antikorların geçişi infüzyon sonrası 1-2 aya kadar serolojik sonuçların etkilenmesine yol açmaktadır. Kızamık aşısına karşı antikor yanıtı standart doz IVIG tedavi sonrası 5 ay için inhibe olmakta, rubella için ise bu süre 2 ay olmaktadır. Bu nedenle canlı viral aşıların konakta serokonversiyon sağlayabilmesi için immunglobulin tedavisinden 3-4 ay sonra yapılması önerilmektedir (19).
Hiperimmün insan immunglobulinleri
Hiperimmun human immunglobulini yüksek titrede antikor içeren preparatlar olup nekahat dönemindeki donörlerden elde edilmektedir. Ticari preparatlara sahip olan hiperimmünglobulinler:
Cytomegalovirus immünglobulini
Hepatit B immünglobulini
HIV hiperimmünglobulini
Rabies immünglobulini (human)
Respiratory Syncytial virus IVIG
Rho D IMIG
Rho D IVIG
Tetanoz immünglobulini (human)
Varicella-Zoster immünglobulini (human)

Sara Şebnem Kılıç
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji Bilim Dalı, Bursa
Eklenmiş Resimin Önizlemesi
Ýmmun Yetmezlikli Hastalarda Ýntravenöz Ýmmünglobulin Tedavisi-immun-yetmezlik.jpg  
Eklenmiş Dosya
Dosya tipi: pdf İmmun Yetmezlikli Hastalarda İntravenöz İmmünglobulin Tedavisi.pdf (92,3 KB (Kilobyte), 448x kez indirilmiştir)
__________________
http://nevart.net/
Güzel Sanatlar Fakültesi/Lisesi Yetenek Sınavlarına Hazırlık Kursu
Resim Yağlı Boya Hobi Kursu
Hızlı ve Etkili Okuma Kursu
Çocuklar için Hızlı Okuma Kursu
Çocuklar için Resim Kursu
Diksiyon Kursu
Nefes Teknikleri Kursu
Kişisel Gelişim Kursları[/CENTER]
Alıntı ile Cevapla
Cevapla

Tags
hastalarda, tedavisi, yetmezlikli, ımmun, ımmünglobulin, ıntravenöz

Seçenekler
Stil

Yetkileriniz
You may not post new threads
You may not post replies
You may not post attachments
You may not edit your posts

BB code is Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-KodlarıKapalı
Trackbacks are Açık
Pingbacks are Açık
Refbacks are Açık



Bütün zaman ayarları WEZ +2 olarak düzenlenmiştir. Şu anki saat: 13:01 .